呼 吸 机 的 临 床 应 用中国医科大学呼吸疾病研究所李振华提 要机械通气的历史 呼吸机参数的调节工作原理及治疗作用 机械通气对临床监测对呼吸和循环生理功能影响 机械通气并发症及防治呼吸机类型和通气模式 呼吸机的撤离机械通气适应症与禁忌症 呼吸机治疗中的护理呼吸机选择和连接 呼吸机消毒与保养机械通气的历史时间 作者 方式16世纪 Vesalins 风箱1864年 Joncs(美) 铁肺1949年 Bennett(美) 正压通气1950年 丹麦 定容、时间周期1960年 美国 定压、定容、时间近20年 新的发展 多功能呼吸机的工作原理正常呼吸跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc)当正压通气时, 气体 口腔 肺泡当负压通气时, 气体 口腔 肺泡机械呼吸依据上述原理呼吸道开口加压机械通气治疗作用改善通气功能插管、切开 通畅气道正压通气、潮气量增加改善换气功能PEEP、CPAP、纠正V/Q失调维持有效气体交换减少呼吸肌作功减轻呼吸肌负担、降低氧耗量节约心脏储备能力、减轻心脏负荷保持气道湿化良好湿化装置、痰液湿化、易排出机械通气对心肺功能影响呼吸：有利 (1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留（2）PEEP功能残气增加，气体交换充分（3）气体分布均匀，改善VQ比例失调不利：潮气量上升，肺血流量下降，VQ失调循环：有利：纠正缺O2和CO2上升PA下降使右心负荷下降，心功能好转不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降 ，BP下降呼吸机类型定压： 压力一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 美国Bird78型 定容： 容量一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 8400，8000型,Siemens300型. 定时： 送气时间一定 VT胸肺顺应性气道内阻力Siemens900C 多功能：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型 高频： 603000次分KR（江西）AS（鞍山） 机械通气模式间歇正压通气（IPPV）又称控制通气（CMV） 同步间歇正压通气（SIPPV）又称辅助控制通气（SCMV）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）间歇正压通气（IPPV）特点：控制性强制通气，保证潮气量气道压与肺顺应性和通气有关。漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发生人机对抗。参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台 、叹息、切换时间。压力PEEPooo流速流速IPPV的气道压力和流速图TPTITE IPPV周期时间时间时间压力PEEP oIPPV周期TITE时间同步间歇正压通气（SIPPV ）病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率由SIMV和MM通气方式所取替SIPPV的气道压力和流速图流速o时间压力触发水平压力PEEP峰压o时间预置IPPV周期A B间歇指令通气（IMV）分类： 单纯IMV 非同步IPPF同步IMV 同步IPPF特点： f和VT由病人控制，配合IPPV自主呼吸控制IMV自主呼吸辅助SIMV有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机对抗，用于呼衰早期IMV和SIMV的气道压力和流速图流速流速压力压力oooo峰压PEEP峰压触发窗时间时间时间时间呼气末正压通气（PEEP）特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气末小气道开放利于CO2排出功能残通气量（FRC）上升利于氧合 用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道陷闭及利于CO2排出, 减少肺泡内渗出 影响: 平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量下降，PEEP使胸内压 上升，门脉回流障碍PEEP的气道压力和流速图流速压力oo峰压TETI时间时间PEEP持续通气道正压通气（CPAP ）特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持续正压气流进行自主或机械通气 作用： 吸气正压气流吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎陷 TRC ，降低分流PaO2上升 注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从25H2O开始，增到1015 H2O ，面罩210H2O，无效应改插管CPAP的气道压力和流速图流速o压力CPAPo触发水平压力支持通气（PSV）概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。需设压力水平及触发灵敏度特点：VT受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响呼吸频率，吸呼比均由病人自主呼吸决定，有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。应用： 呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段, 与CPAP，SIMV, MMV合用保证通气和氧合。PSV的气道压力和流速图流速压力ooPS水平PEEP高频通气（HFV）概念； 成人60次分最高3000次分特点： 频率快，VT小，非密闭式分类: （1）高频喷射（HFJV）（2）高频正压（HFPPV）f60150次分TI30（3）高频震荡f9003000次分高频通气机理机理不清，Gallgher三种假说（1）同轴气流学说（2）强化弥散理论（3）肺不均匀充气理论高频通气优点VT小，TI短 肺损伤小循环影响小气道压力低 肺血流上升HFV开放 有自主呼吸辅助无自主呼吸控制体积小，操作简单 ，多种方式与病人连接高频通气适应症急性呼衰 肺水肿 ARDS慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘支气管胸膜漏效果好纤维支气管镜检查机械通气适应症和禁忌症适应症 急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分最大吸气压力25H2O严重通气不足 PaO260Hg（急性）或40 Hg（慢性）PaCO260 Hg（急性） 或80 Hg（慢性）VC15ml，VT5ml严重换气功能障碍，PAaO2 50mmHg哮喘持续状态，心胸外科手术禁忌症正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活动性肺结核呼吸机的选择与连接前提： 了解病情及病生特点，熟悉呼吸机性能正确掌握其操作技术 COPD： 数周数月，能调FiO2吸呼比， PEEP气道阻力上升，PaCO2上升，定容保证VT 神经肌肉： 数月数年，湿化，同步能调FiO2，肺功能正常，定压，定容均可 ARDS（急）：数日数周，定容PEEP，能调 FiO2接口：神清合作，短期使用接口器处配合鼻夹防止漏气 面罩：神清合作，间歇使用口鼻同时Venture面罩 插管：神志不清，昏迷，紧急抢救经口，经鼻，戴气囊导管72小时 切开：插管后较长时间应用呼吸机安全可靠，有损伤，易感染。 喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，利于吸痰呼吸机参数调节与设置原则：兼顾呼吸和循环呼吸 循环VT较大 较小TI较长 较短f较慢 较快参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，气道压力，氧流量及浓度。频率和潮气量肺无病变：神经肌肉导致呼衰f1618次分 VT1015ml/kg（体表）COPD 气体分布不均，生理死腔增加f慢，吸呼比时间长，流速下降VT810 ml/kg，1:22.5，改善VQ限制性 间质性病变 容积小VT 小78 ml/kg，f快，1824次分吸呼比调节吸气VT，气体分布，循环功能呼气CO2排出COPD 气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0f 较慢，呼气时间增加，周期长限制性 容积小，吸呼1:11.5缩短吸气时间，减轻心脏负担。气道压力设置与调节原则： 最低压力最充分通气效果VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力PEEP ARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量上升，循环负担加重515cmH2OCPAP 正压气流吸气气流VT上升。吸气有 力，作用同PEEP 1015cmH2OPSV 用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在2030cmH2O之间。呼吸机与自主呼吸对抗的调节影响：增加呼吸功能，加重循环负担不能保证潮气量，引起气道压力报警原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当 ，无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下降, PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽 搐，气道痉挛处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升 ，排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。机械通气期间临床监测指标一般生命体征呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈， PaCO2 上升，通气不足，湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化。精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升，通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降，通气过度，呼碱。肺功能指标潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量呼吸动力学，吸气压力，氧浓度动脉血气，0.51小时一次,调整参数依据.血液循环功能(漂浮导管)右心房,右心室压力肺动脉压,平均肺动脉压 , 肺毛楔压.机械通气并发症及防治导管堵塞 分泌物-活瓣形成气囊滑脱-危险并发症牙垫移动、咬扁、阻塞 粘膜溃疡出血 气囊充气 过多，压力过大，时间过长，形成缺血坏死，致命大出血物理摩擦，固定不牢，上下移动吸引操作不当，负压过大，抽动过多， 湿化不足 皮下气肿： 切开初期，窦道未形成，套管滑出 呼吸道感染： 防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉感染呼吸机相关肺炎（VAP）插 管 和 套 管机械通气本身引起并发症通气不足：压力下降，管道漏气，自主呼吸自主呼吸与机械通气不同步 通气过度：潮气量增加，频率快，调节不当MMV ，PACO2 ，呼碱 低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升 自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压力上升，气压伤。 呼吸机肺和氧中毒 长期使用，VT，F 固定，肺顺应性下降。肺重量上升，充血，水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化） 消化道出血，胃肠充气膨胀。呼吸机的撤离撤机前提病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质 紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有 力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼 吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状 态肌力恢复到上机前水平撤机生理指标最大