案例分析未及时松解的止血带致 患儿面临截肢危险护理临床案例精选-经验与教训，赵佛容，王玉琼，宋锦平，P149-150教学内容n事件经过n后续报道n事件发生原因n如何避免与防范n应该这样做教学目标n了解护士责任心的重要性n掌握护理差错事件的预防措施n掌握发生同类事件的处理方法n了解我院护理差错的上报流程教学内容n事件经过n后续报道n事件发生原因n如何避免与防范n应该这样做患者信息患者：陈某性别：男民族：汉族年龄：6个月入院诊断：腹泻事件经过1患者于2009 年2月X日到某县医 院住院治疗，护士李X和周X携带准备 好的液体来到床旁，准备在陈某的手臂 上穿刺，但几番努力后在手臂上找不到 血管，最终周X在患儿的头上为其穿刺 成功，患儿爷爷非常感谢，两人经再次 核对后离开。事件经过2从入院当日到第2天下午，患儿一 直哭闹不止，其爷爷一直认为是腹泻导 致孩子肚子疼，直到晚上哄孩子睡觉时 ，无意中发现孩子的一只小手冰凉，他 赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止 血带绑住的半截手臂已经发黑。事件经过3家属马上找到医师反映情况，医师 说让家属用热毛巾敷一下就行，过了将 近40分钟，患儿的妈妈听到消息后赶 到医院，一看情况严重，立即去质问医 师，医院才开始重视，派护士对孩子的 胳膊进行活血处理，但效果不佳，连夜 转到上级医院做切开引流术。教学内容n事件经过n后续报道n事件发生原因n如何避免与防范n应该这样做后续报道1孩子的姑姑说，给孩子扎针时， 护士是把孩子抱到另外一个小床上进行 的，所以家人不知道绑止血带一事。现 在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都 不脱上衣，所以家人也就没有发现止血 带一直绑着孩子的胳膊。人民网 2010年02月11日 报道后续报道2据记者了解，县医院领导对此事件表 示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所 有医疗费用，包括家属在上级医院的护理 及其他相关费用，保证经费供给及时。对于医院领导的态度，孩子的家属表 示非常满意。对于护士的责任，孩子的家 属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年 龄还小，希望她能引以为戒。后续报道3县卫生局对此事进行调查，目前已 经就此事作出调查报告。调查报告认定 ，患儿于2月3日下午3点左右因腹泻入 住县人民医院儿科病房，4日上午10点 左前臂被绑上止血带，直到5日晚7点 左右，有关人员才发现止血带仍扎在孩 子的左前臂。后续报道4处理县卫生局责成县人民医院对责任人 作出严肃处理，并积极为患儿治疗，承 担患儿的医疗费等各种费用。教学内容n事件经过n后续报道n事件发生原因n如何避免与防范n应该这样做事件发生原因1护士两人配合没有主要责任人， 有合作，但无分工，都以为对方取下 了止血带，对不合作的患儿，两名护 士配合能增加穿刺的成功率，提高工 作效率，但需要协调配合，明确分工 。事件发生原因2护士未严格按照执行输液操作规范 。护士违反静脉输液操作规程，在完成 静脉穿刺之后未及时松懈止血带，输液 完成后护士也未清理输液用品，这是造 成事件的主要原因。事件发生原因3护士缺乏工作责任心，未主动、认 真仔细的观察患儿病情变化。患儿在住 院期间哭闹不止，护士未引起重视，而 是被动地等待家属呼叫。事件发生原因4晨晚间护理落实不到位。患儿住 院的一天半内，未落实晨晚间护理和关 注患儿的个人清洁卫生，失去了及时发 现差错的机会，导致止血带捆绑时间长 达一天半。事件发生原因5n交接班不仔细n输液过程中观察不全面n疏忽大意n护士业务技术不熟练n慎独精神缺乏n医生的处理不及时教学内容n事件经过n后续报道n事件发生原因n如何避免与防范n应该这样做如何避免与防范1n明确各自分工，保证工作的顺利进行。n规范处理使用后的物品。n强化护士责任意识，培养护士良好的工作 习惯。n定期巡视，发现问题及时处理或报告。护 士长或上级护师应加强查房，发现差错事 件隐患。如何避免与防范2n严格交接班n加强护理操作的培训，提高业务水平n认真负责，事无巨细n培养护理人员的慎独精神教学内容n事件经过n后续报道n事件发生原因n如何避免与防范n应该这样做应该这样做1n严格执行输液的操作流程，为患儿输完 液后，护士应该清理所有用物。n输液过程中，密切观察患儿反应，分析 患儿哭闹的原因，并采取正确的处理措 施。应该这样做2n患儿持续哭闹应引起护士的高度警惕， 认真查体，仔细观察不断哭闹的原因及 积极对症处理。n事件发生后，立即取下止血带，评估患 肢的血液循环情况及其他不良反应，积 极采取措施恢复与促进血液循环，避免 病情进一步恶化。应该这样做3n作好患者及家属的沟通与解释工作，态 度诚恳地致歉，力争取得家属的谅解。n进行护理过失分析，提出防范措施。根 据事件的性质、情节、患者态度和有关 规定，对当事人做出适当处理。上报流程上级护士/医生 护士长/科主任分管院长同意/召开院长研究决定护理部/医务 部处理/整改 职能部门提出意见/分管院 长质控部评估