糖尿病最新 诊断和分型PUMC96 徐海峰1糖尿病的定义2糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（ 或）胰岛素作用缺陷引起的以血糖水平 增高为特征的代谢性疾病。慢性高血糖 将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神 经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰 竭。American Diabetes Association（ADA），19983糖尿病的诊断4糖尿病诊断新标准旧标准：WHO1980年制定，1985年修 订新标准：ADA（1997），WHO专家组评 议认可（1998），WHO西太平洋地区推 荐（1999），中国糖尿病学会建议（ 1999.10）5糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水 平11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/L（126mg/dl）或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中， 2oPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）6新标准与旧标准的比较1.将FPG的诊断分割点由7.8mmol/L（ 140mg/dl）降至7.0mmol/L（126mg/dl ）。2.OGTT负荷后2小时血糖值诊断分割点 仍如旧，为11.1mmol/L（200mg/dl）7关于新标准的解释1.糖尿病诊断是依据空 腹、任意时间或者2小时 OGTT血糖值。2.标准中数值为静脉血 浆葡萄糖水平，用葡萄 糖氧化酶法测定。如用 毛细血管及（或）全血 测定葡萄糖值，则诊断 分割点有所变动。3.糖尿病症状指急性或 慢性糖、脂肪、蛋白质 代谢紊乱表现。4.对无急性代谢紊乱情 况者诊断糖尿病时，不 能依据一次血糖测定值 ，必须在另一日复测核 实。如复测未达标准， 则应随访复查。5.急性应激情况下可出 现暂时血糖增高，不能 依次诊断为糖尿病，须 在应激过后复查。8糖稳态受损期新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间 的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未 达糖尿病的诊断水平，称为糖稳态受损期（ impaired glucose homeostasis），包括空腹 血糖受损（ impaired fasting glucose ，IFG） 和糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减， impaired glucose tolerance，IGT）。目前将 糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过 的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段9IFG / IGT诊断标准IFG：空腹血浆葡萄糖 6.1，7.0）mmol/L即 110，126）mg/dl 2oOGTT 7.8mmol/L即 140mg/dlIGT： 空腹血浆葡萄糖 7.0mmol/L即 126mg/dl 2oOGTT 7.8，11.1 ）mmol/L即140， 200）mg/dl10糖尿病及 IGTIFG诊断标准2oOGTTFPG126110200140IFGIGTNORMALDMDM单位：mg/dl11糖尿病的分型12糖尿病分型1. 最初：以NDDG（1979）为基础，WHO（ 1980），IDDM与型糖尿病及NIDDM与型 糖尿病通用。2.WHO（1985）修订，删去型及型糖尿 病名称，保留IDDM及NIDDM，增加了营养不 良相关糖尿病（MRDM）类型3.最新：ADA（1997）报告，WHO（1998） 评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面 。13最新糖尿病分型：临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中 患者的血糖控制状态可能经过的阶段：正常 血糖高血糖正常 糖耐 量IGT及 （或） IFG糖尿病无需胰 岛素需胰岛素 以控制需胰岛素 以生存14最新糖尿病分型：病因分型 (WHO咨询报告，1999)1.1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对 缺乏）A.免疫介导性B.特发性2. 2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分 泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 ）3.其他特殊类型糖尿病（详见后）4.妊娠糖尿病15病因分型其他特殊类型糖尿病A. 细胞功能的遗传缺陷染色体12 肝细胞核因子1（HNF-1 ）基因，即 MODY3基因。染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20 肝细胞核因子4（HNF-4 ）基因，即 MODY1基因。线粒体DNA 常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变其他16病因分型其他特殊类型糖尿病（续1 ）B.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall 综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后 、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙 化性胰腺病及其他17病因分型其他特殊类型糖尿病（续2 ）D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合征 、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进 症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊 脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮 嗪、 肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯 妥英钠、 干扰素及其他18病因分型其他特殊类型糖尿病（续3 ）F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛 素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征：Down综合征 、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram 综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈 病、Laurence-Moon-Biedl综合征、强直性肌 营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征19最新糖尿病分型：病因分型与以往比较的变动：1.取消IDDM及NIDDM称法2.保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯数字1 、2代替原来罗马数字及型3.因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚 不足，故取消营养不良相关糖尿病（MRDM）4.取消了与以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥 胖与非肥胖亚型5.保留了妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含了以往 的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两部分20糖尿病新分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素 绝对缺乏）A.免疫介导性B.特发性21免疫介导1型糖尿病 指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病1.HLA基因DQA、 DQB、 DQR位点的某些等位基 因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2.体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体3.易伴随其他自身免疫病，如Graves病，桥本甲状腺 炎及Addison病4.多发生于青少年，但可发生于任何年龄5.很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不 一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫 糖尿病，LADA）22特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度 人所见特殊类型起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不 需用胰岛素控制血糖没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多，其他种族是否存在本型尚 不明232型糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主242型糖尿病（1）占我国糖尿病群体中的大部分，是分类 中定义上最不明确的一个类型2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素 分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴 胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异 质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范 围分出归入其他类型252型糖尿病（2）2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多 数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由 健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情 况看，查体时可能已有510年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖 以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖 ）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复 杂，尚需研究26其他特殊类型糖尿病A. 细胞功能的遗传缺陷染色体12 肝细胞核因子1（HNF-1 ）基因，即 MODY3基因。染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20 肝细胞核因子4（HNF-4 ）基因，即 MODY1基因。线粒体DNA 常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变其他27年轻的成年发病型糖尿病（ MODY）Maturity Onset Diabetes of the YoungWHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类 型糖尿病中的细胞功能缺陷糖尿病之一，即 单基因突变致胰岛细胞功能的遗传缺陷引起 的糖尿病 具2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般25岁 ，呈常染色体显性遗传的共同特点 MODY的病因有遗传异质性，到1999年止已定 位6种突变基因28年轻的成年发病型糖尿病（ MODY）已定位的MODY突变基因（1999）MODY1(1991) 肝细胞核转录因子4（HNF-4）突变； MODY2(1992) 葡萄糖激酶（GCK）基因突变； MODY3(1996) 肝细胞核转录因子1（HNF-1）突变； MODY4(1997) 胰岛素启动因子1（IPF-1）突变； MODY5(1998) 肝细胞核转录因子1（HNF-1）突变； MODY6(1999) Beta2/NeuroD1（属一种螺旋-曲螺旋家族的转录因子）突变29各型MODY的比较（1）表现特点MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6突变基因HNF-4GCKHNF-1IPF-1HNF-1Beta2/NeuroD1细胞功能异常 对糖刺激 反应低下异常 胰岛素分 泌减少异常 细胞发 育障碍异常 胰岛素基 因表达异常异常异常胰外器官脂代谢改 变肾糖阈 降低先天胰发 育障碍多囊肾发病年龄较晚较早（儿 童期）青少年青年35岁青年30各型MODY的比较（2）表现特点MODY1MODY2MODY3MODY4MODY5MODY6空腹高血糖0 00餐后高血糖 0 需要胰岛素治疗 的比例30230晚期糖尿病并发 症常见少见常见占MODY比例510156075少见少见31MODY的临床表现与诊断1.发病年龄轻，多数在25岁以前发病2.有三代以上家族遗传史3.有胰岛细胞功能障碍，但对糖代谢影 响随突变基因不同而轻重不一4.个别可伴有肾脏改变5.肥胖者少6.分子生物证明为单基因突变32MODY的治疗根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同 的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食 控制即可，较重者需要口服降糖药或胰 岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并 发症。33其他特殊类型糖尿病A. 细胞功能的遗传缺陷染色体12 肝细胞核因子1（HNF-1 ）基因，即 MODY3基因。染色体7 葡萄糖激酶（GCK）基因，即MODY2基因。染色体20 肝细胞核因子4（HNF-4 ）基因，即 MODY1基因。线粒体DNA 常见为tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变其他34线粒体基因突变型糖尿病1.线粒体tRNALeu（UUR）基因nt3243AG突变首先被确 定为MELAS综合征（Myopathy肌病，Encephalopathy 脑病 ，Lactic acidosis乳酸型酸中毒，and strokelike episodes卒中样 发作）的病因2.1992年报道了携带有该突变的糖尿病伴耳聋，但无 明显神经系统异常的家系3.之后陆续报道了不同人种中线粒体突变的糖尿病家 系，指出该病临床可仅呈2型糖尿病伴或不伴耳聋，支 持此类2性糖尿病是一独立的亚型。4.1997年ADA新分型中，将该突变所致糖尿病列为特 殊类型糖尿病35线粒体基因突变型糖尿病1. 线粒体tRNA3243AG突变在进化上是高度 保守的2.主要通过导致胰岛细胞分泌胰岛素缺陷而 导致糖尿病，但该突变导