Your company sloganYour company slogan病历书写历书写 基本规规范病历书写基本规范病历书写基本规范解读解读 积玉口镇卫生院医务科积玉口镇卫生院医务科年月日年月日 Your company sloganYour company slogan病历书写历书写 基本规规范为为什么么要修订订 ？ 1 1、20022002年，年，医疗事故处理条例医疗事故处理条例出台后，卫生部出台后，卫生部 下发了八个配套文件，其中之一就是下发了八个配套文件，其中之一就是病历书写病历书写 基本规范基本规范（试行）。（试行）。 2 2、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病、随着医学科学和办公自动化、信息化的发展，病 历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变历的书写形式、形成方式、管理理论已经发生变 化。化。 3 3、侵权责任法侵权责任法的出台。的出台。 4 4、医改的要求。、医改的要求。Your company sloganYour company slogan病历书写 基本规范特点 1 1、基本要求中增加了、基本要求中增加了“ “规范规范” ”两字，明确要求病两字，明确要求病 历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用历一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 2424小时制记录。小时制记录。 2 2、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术、强调医疗过程中的查对制度，尤其是对手术 病人的查对；病人的查对； 3 3、对病历书写提出了一些细节上的要求；、对病历书写提出了一些细节上的要求； 4 4、承认机打病历并对机打病历做了要求。、承认机打病历并对机打病历做了要求。 5 5、知情同意的内容更广泛，要求更具体、知情同意的内容更广泛，要求更具体。 Your company sloganYour company slogan病历书写 基本规范解读一、基本要求中增加了一、基本要求中增加了“ “规范规范” ”两字，明确要求病历书两字，明确要求病历书 写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小时制记小时制记 录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签录。病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签 字。字。 （一）、（一）、病历书写基本规范病历书写基本规范第三条第三条 病历书写应当病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。（二）、病历（二）、病历修改修改的方式未变。修改时以保留原记录的方式未变。修改时以保留原记录 清楚、可辨为原则。医嘱修改。清楚、可辨为原则。医嘱修改。关于签名：关于签名：坚持谁签名谁负责的原则。坚持谁签名谁负责的原则。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。注意医嘱签名，病历陈述者的签名。Your company sloganYour company slogan（三）、日期与时间的写法。（三）、日期与时间的写法。病历书写病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用时间，采用2424小时制小时制记录。记录。门诊急诊、日常病程记录时间应具体到门诊急诊、日常病程记录时间应具体到分分日期日期的记录方法：的记录方法：2010.1.202010.1.20时间时间的记录方法：中午的记录方法：中午1212点表示为点表示为1212： 0000，中午，中午1212点点3030分记为分记为1212：3030；凌晨；凌晨1212点表点表 示为示为2424：0000，凌晨，凌晨1212点点3030分表示为分表示为0 0：3030分。分。Your company sloganYour company slogan二、强调医疗过调医疗过 程中的查对查对 制度，尤 其是对对手术术病人的查对查对 ； 手术安全核查记录手术安全核查记录( (增加增加) ) 。卫生部已正式下发。卫生部已正式下发 手术安全核查制度手术安全核查制度附有附有手术安全核查表手术安全核查表。术前小结术前小结要求记录术者术前查看病人的相关情况要求记录术者术前查看病人的相关情况术前讨论术前讨论要记录具体讨论意见及主持人小结意见要记录具体讨论意见及主持人小结意见 手术同意书手术同意书中不仅要求患者、经治医师签名，同中不仅要求患者、经治医师签名，同 时有术者的签名时有术者的签名 医疗机构名称 术 前 小 结 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 简要病情： 术前诊断： 手术指征： 拟实施手术名称和方式： 拟实施麻醉方式： 注意事项： 术者术前查看患者签名: 经治医师签名 年 月 日 时 分 Your company sloganYour company slogan三、病历书写历书写 基本规规范对对病历书历书 写写提出了一些细节细节 上的要求。 （一）、书写（一）、书写格式格式的修改和工作内容变化。的修改和工作内容变化。既住史既住史中增加了食物过敏史中增加了食物过敏史；术前小结术前小结增加了术者术前查看病人后签名；增加了术者术前查看病人后签名；术前讨论术前讨论增加了一栏主持人小结；增加了一栏主持人小结；Your company sloganYour company slogan（一）、书写格式的修改和工作内容的变化 。麻醉的术前麻醉的术前、术后访视及麻醉记录术后访视及麻醉记录有调整；有调整；麻醉、输血知情同意书麻醉、输血知情同意书增加了内容；增加了内容；统一了统一了病危（病重）通知单病危（病重）通知单Your company sloganYour company slogan（二）书写内书写内 容的修改增加门急诊病历门急诊病历：增加了急诊留观记录及抢救记录书写要求：增加了急诊留观记录及抢救记录书写要求 。并要求留观记录应注明患者去向。并要求留观记录应注明患者去向。入院记录入院记录（原住院志，两名可通用）：对现病史（原住院志，两名可通用）：对现病史、个人个人 史，婚育史、月经史，家族史史，婚育史、月经史，家族史的书写做了详细的要求，的书写做了详细的要求，1 1、现病史现病史中发病以来诊治经过及结果：对患者提供的药中发病以来诊治经过及结果：对患者提供的药 名、诊断和手术名称需加名、诊断和手术名称需加引号（引号（“”“”）以示区别。以示区别。2 2、辅助检查辅助检查中中要求分类按检查时间顺序记录检查结果，要求分类按检查时间顺序记录检查结果， 其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构名称及检查号；3 3、初步诊断初步诊断中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。中要求对待查病例列出可能性较大的诊断。 如：腹痛待查如：腹痛待查: :急性阑尾炎？急性阑尾炎？Your company sloganYour company slogan（二）书写内书写内 容的修改增加病程记录病程记录：首次病程记录首次病程记录增加了详细的写作要增加了详细的写作要 求求。明确要求对诊断不明的写出鉴别诊断、并对下明确要求对诊断不明的写出鉴别诊断、并对下 一步的诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检一步的诊治措施进行分析。诊疗计划提出具体的检 查及治疗措施安排；查及治疗措施安排；日常病程记录日常病程记录书写时间改变书写时间改变疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论增加增加 了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名了具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名 。有有创诊疗操作记录创诊疗操作记录（增加）增加）Your company sloganYour company slogan（二）书写内书写内 容的修改增加会诊记录会诊记录明文要求单页书写。更加强调了时效明文要求单页书写。更加强调了时效 性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况性及申请医师应当在病程中记录会诊意见执行情况手术清点记录手术清点记录，原为手术护理记录，只改了名，原为手术护理记录，只改了名 称。内容未变。称。内容未变。护理记录中只保留危重（病危）患者护理记录护理记录中只保留危重（病危）患者护理记录 ，删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量，删除了一般护理记录，减轻了护理的书写工作量 。Your company sloganYour company slogan四、承认认机打病历历。 病历书写基本规范病历书写基本规范要求：要求：医疗机构打印病历应当有相应医务人员手写签医疗机构打印病历应当有相应医务人员手写签 名，名，统一纸张、字体、字号及排版格式统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹。打印字迹 应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打 印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已 完成录入打印并签名的病历不得修改。完成录入打印并签名的病历不得修改。Your company sloganYour company slogan五、尊重患者的权权利，注重医医患间间的沟沟 通，以及患者及家属属的签签字问题问题 。 病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的病人的知情同意及时沟通是贯穿整个医疗过程的 行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、行为。在医疗过程中，病人有权得知其有关的诊断、 治疗、医疗风险、治疗、医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案及预后情况。及预后情况。病历书写基本规范病历书写基本规范的重新修订，的重新修订，侵权责任侵权责任 法法实施都说明实施都说明知情同意已是法律问题知情同意已是法律问题，而不仅仅是而不仅仅是 医疗行业内的职业问题。医疗行业内的职业问题。Your company sloganYour company slogan五、尊重患者的权权利，注重医医患间间 的沟沟通，以及患者及家属属的签签字问题问题 。那么，什么情况应该告知？那么，什么情况应该告知？特殊检查或者特殊治疗特殊检查或者特殊治疗：1 1、有一定的危险性，可能产生不良后果的检、有一定的危险性，可能产生不良后果的检 查和治疗查和治疗; ;2 2、由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患、由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患 者产生不良后果的危险的检查和治疗者产生不良后果的危险的检查和治疗; ;3 3、临床实验性检查和治疗、临床实验性检查和治疗; ;4 4、收费可能对患者产生较大经济负担的检查、收费可能对患者产生较大经济负担的检查 和治疗和治疗; ;Your company sloganYour company slogan五、尊重患者的