第六章 肝脏病常用实验室检测目的和要求l掌握肝脏蛋白质代谢功能总蛋白、白/球蛋白 ，蛋白电泳、前白蛋白、血氨测定以及肝癌标志物 测定l掌握血清胆红素、尿胆红素、尿胆原测定l掌握血清酶学检查氨基转移酶、碱性磷酸酶、 转肽酶及血尿淀粉酶测定l熟悉肝脏病检查项目的选择与应用原则肝脏的功能l代谢功能l蛋白代谢：90以上的蛋白质及全部清蛋白、多种 凝血因子在肝脏合成l糖代谢：使血糖浓度保持恒定l脂类代谢：参与脂类消化、吸收、分解、合成运输l维生素及激素代谢：脂溶性维生素的吸收，激素的 灭活；胆红素、铁、铜及其他金属的代谢等l生物转化功能：处理药物、毒物、致癌物，减毒排出l分泌排泄功能：胆汁酸和胆色素的生成，胆汁分泌以及 药物、解毒产物等代谢产物的排泄l免疫：Kupffer细胞的吞噬功能、肝功能试验(liver function test, LFTs) 蛋白质代谢功能的检测蛋白质代谢功能的检测 脂类代谢功能检测脂类代谢功能检测 胆红素代谢功能的检测胆红素代谢功能的检测 胆汁酸代谢功能的检测胆汁酸代谢功能的检测 血清酶检测血清酶检测 2、肝癌标志物的检查3、肝炎病毒血清标志物及基因检测肝脏主要检测内容一、 蛋白质代谢功能检测 l血清总蛋白、清蛋白、球蛋白、A/G比值测定l血清前清蛋白测定l血清蛋白电泳l血浆凝血、抗凝、纤溶因子测定l血氨测定l各种转运蛋白等肝脏受损时，血浆蛋白减少（一）血清总蛋白、清蛋白和球蛋白测定血清总蛋白（STP，serum total protein）A和G-一定程度反映肝脏合成功能，影响因素较多清蛋白（A，albumin)：为血液中主要蛋白半衰期为1921天维持血浆胶体渗透压；内源性营养源；载体球蛋白 (G，globulin)： TP-A=G 包括：免疫球蛋白、补体、糖蛋白,脂蛋白、金属结 合蛋白和酶类等免疫球蛋白主要由淋巴/浆细胞系统合成A/G比值反映A、G浓度变化的关系（一）血清总蛋白、清蛋白和球蛋白 测定参考值STP 60-80g/l A 40-55g/lG 20-30g/lA:G 1.5-2.5 ：1【临床意义】1.总蛋白增高n伴清蛋白增高：血液浓缩重度腹泻、呕吐、高 热、休克n伴球蛋白增高；以-G增高为主 高球蛋白血症：球蛋白35g/L， 高蛋白血症：总蛋白80g/Lp慢性肝脏疾病pM蛋白血症如MM，巨球蛋白血症、淋巴瘤p自身免疫性疾病如SLE、风湿热、类风关p慢性感染如TB、疟疾和血吸虫等2.总蛋白减低血液稀释水盐潴留；清蛋白降低 低蛋白血症：总蛋白80%参考值：定性（-）；定量2000mg/L时 提示肝外性阻塞）恶性阻塞高于良性阻塞三、胆红素代谢检查胆红素的正常代谢胆红素的来源8085衰老的红细胞约15骨髓无效性红细胞生成少量来自含血红素蛋白的破坏分解，如肌红蛋白、过 氧化物酶、细胞色素等 “旁路性胆红素”游离胆红素“非结合胆红素（UCB）” ，呈脂溶性 ，不能由肾脏排出也称间接胆红素结合胆红素（CB）非结合胆红素由肝细胞“摄取 ”、“结合” 、“分泌” 与葡萄糖醛酸结合形成 结合胆红素水溶性，可从肾脏排出也称直接胆 红素与胆汁酸盐一起，被分泌入毛细胆管，随胆汁排出胆红素在肠内的转化和肝肠循环在肠道细菌的作用下，结合胆红素被还原为尿胆素原p90%尿随粪便排出 粪胆原(素)，10%被肠粘膜吸收经门静脉p大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅小部分入体循环，经肾脏排出尿胆原(素)结结构特点 游离胆红红素 与葡萄糖醛醛酸结结合或胆红红素-白蛋白 重氮反应应 间间接反应应 直接反应应透过过生物膜 易，有毒性 不易水溶性 否，不从尿中排出 是，可从尿中排出UCB和CB的特点和理化性质质UCB CB(一)血清总胆红素、结合胆红素及非结合胆红素测定参考值总胆红素（STB） 3.4-17.1 mol/L 结合胆红素（CB） 0-6.8 mol/L 非结合胆红素（ UCB ） 1.7-10.2 mol/L临床意义根据总总胆红红素判断有无黄疸及黄疸的程度 隐隐性黄疸 17.1-34.2 mol/L 轻轻度黄疸 34.2-171 mol/L 中度黄疸 171-342 mol/L 重度黄疸 342 mol/L （总总胆红红素水平）完全阻塞性黄疸 342 mol/L 不完全阻塞性黄疸 171-342 mol/L 肝性黄疸 17.1-171 mol/L溶血性黄疸 50% 胆汁淤积积性 34mmol/L )时，可在尿中 出现参考值 正常为阴性反应临床意义阻塞性黄疸：肝外胆管阻塞，如胆石症、胆管肿瘤、胰头癌等肝内小胆管压力升高如门脉周围炎症、纤维化，或因肝细 胞肿胀等肝细胞性黄疸： 黄疸鉴别诊断肝细胞性及梗阻性黄疸尿内胆红素阳性溶血性黄疽阴性先天性黄疸中Dubin-Johnson(排泄障碍)和Rotor(运转及 排泄)综合征尿内胆红素阳性Gilbert和Crigler-Najjar综合征阴性碱中毒时胆红素分泌增加，可出现尿胆红素试验阳性(三)尿中尿胆原检查 原理：胆红素肠肝循环过程中，极少量尿胆原逸入 血液循环从肾脏排出参考值范围定量 0.844.2mol/24h定性 阴性或弱阳性若晨尿稀释4倍以上仍呈阳性，则为尿胆原增多临床意义1尿胆原增多 肝细胞受损影响胆汁中尿胆原转运及再 分泌，进入血中的尿胆原增加红细胞破坏增加内出血时胆红素生成增 加，尿胆原随之增加其他如肠梗阻、顽固性便秘，使肠道对尿 胆原回吸收增加，使尿中尿胆原排出增加2尿胆原减少或缺如 胆道梗阻：完全梗阻时尿胆原缺如不完全梗阻时则减少，同时伴有尿胆红素增加新生儿及长期服用广谱抗生素由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生成减少血清未结合胆红素 尿胆红素（-） 粪、尿胆素原 非结合胆红素 血清结合胆红素 尿胆红素（+） 粪胆素原 尿胆素原血清结合胆红素 粪胆素原 尿胆素原 尿胆红素（+）1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 20% （-） 弱阳性（-） 溶血性 明显显 60 强阳性三种黄疸的胆红红素代谢检查结谢检查结 果血清胆红红素（umol/L） 尿 STB CB UCB CB/ STB 尿胆原 胆红红素四、胆汁酸代谢功能检测胆汁酸（BA）l胆固醇在肝脏被代谢为胆汁酸是胆汁的主要 成分，经胆道排至肠道l在细菌作用后由小肠吸收，少部分进入体 循环（入血），多数经门脉回到肝脏再分泌入 胆道胆汁酸的肠肝循环l反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，与胆 道排泄功能也有关胆酸分类 初级胆汁酸胆酸鹅脱氧胆酸 次级胆汁酸脱氧胆酸石胆酸结合胆汁酸甘氨胆酸/甘氨脱氧胆酸甘氨鹅脱氧胆酸/甘氨石胆酸牛黄胆酸/牛黄脱氧胆酸牛黄鹅脱氧胆酸/牛黄石胆酸胆 汁 酸 升 高 原 因反应肝细胞合成、 摄取、分泌功能， 并与排泄功能有关灵敏性、特异性高 ，早期诊断但对肝胆疾病区别 度差肝细胞损伤胆道梗阻门脉分流（经肠道吸收的胆汁酸直 接进入体循环，使血清TBA增高）生理性增高（进食后一过性增高）五、肝脏酶学检查 肝脏含酶最丰富，约数百种，常用10余种l组织特异性酶l肝细胞合成的酶l与疾病相关的酶同工酶相同催化活性，存在于不同组织细胞/ 不同亚细胞结构肝细胞线粒体ALTASTALPGGT肝细胞胞浆肝细胞的血窦侧和 毛细胆管侧的微绒毛 肝细胞毛细胆管一侧 和整个胆道系统四种重要的肝酶蛋 白 合 成脂类 合 成糖原 合 成凝血酶原合成蛋 白 合 成ALT20%ASTGGTALP80% ASTALT20% AST80% ASTl一组催化氨基酸与-酮酸之间的氨基转移反应的酶类l常用：丙氨酸氨基转移酶（ALT）天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 参考值速率法（37）lALT 1040U/L lAST 1040U/L lALT/AST 1(一)血清氨基转移酶临临床意义义 （1）急性病毒性肝炎 转氨酶阳性率80-100%A、ALT与AST升高，最高值500U,随病情好转逐渐下降至正 常B、胆酶分离病情恶化，胆红素升高，转氨酶反下降， 是肝细胞广泛坏死的表现C、在急性肝炎的恢复期，如转氨酶不能正常或再上升,提 示急性转为慢性（2）慢性肝炎、肝硬化、肝癌和脂肪肝 : 轻度上升（100- 200U）或正常 -ALT/AST胰肝血清中GGT主要来源于肝脏肝脏：广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管 系统在胆汁淤滞时,肝内GGT合成亢进肝癌可合成GGT参考值男 11-50U/L女 7-30U/L1)肝癌 A、肝内阻塞 胆汁淤滞 GGT 肝癌细胞产生 B、阳性率95%2)阻塞性黄疸GGT（上升幅度与黄疸程度平行）【临床意义】3）其它肝脏疾病 l急性肝炎：中度升高， 1000U变 化 机 理 常见血清酶 酶存在于肝细胞内，肝细胞受损后酶从细胞内 释放入血，使血清酶活性升高酶由肝细胞合成，肝脏疾病时肝细胞合成酶减 少，使血清酶活性减低维生素K依赖性凝血因子，因胆汁淤滞，胆汁 酸盐不能进入肠道使维生素K吸收障碍，肝脏 不能合成胆道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶浓度升高 肝脏纤维组织增生时某些酶活性升高 ALT、AST、ALD、LDH、GDH各种凝血因子 CHE、LCAT凝血因子、ALP、 -GT MAO、PH、PP、HA 肝病血清酶浓度变化机理 部部 位位 意意 义义ALTALT肝细胞胞浆肝、胆疾病ASTAST肝细胞线粒体 及肝细胞胞浆肝、胆疾病、心肌梗塞、骨骼肌损害GGTGGT肝细胞毛细胆管 一侧 和整个胆道系统胆道阻塞性疾病：GGT- 急性病毒性肝炎:GGT- 慢性肝炎、肝硬化的非活动期: GGT-N 若GGT持续升高，提示病变活动或病情恶化ALPALP肝细胞的血窦侧 和毛细胆管侧的 微绒毛生理性增加: 妊娠中晚期，生长中儿童，O型及 B型人群 病理性增加：肝胆系统疾病、急性胰腺炎，骨 骼疾病,肿瘤 肝内、外胆管阻塞性疾病: ALP-，肝炎、 肝硬化等:ALP-四 种 肝 酶 临 床 意 义(二）其 他 肝 酶分 类 代 表 酶 肝细胞损害为主的酶（酶 存在于肝细胞内，肝细胞 受损后酶从细胞内释放入 血，使血清酶活性升高）丙氨酸氨基转移酶（ALT） 门冬氨酸氨基转移酶（AST） 谷氨酸脱氨酶（GDH或GLDH） 乳酸脱氢酶（LDH） 谷胱甘肽S转换酶（GST）肝脏合成储备功能为主的 酶（酶由肝细胞合成，肝 脏疾病时肝细胞合成酶减 少，使血清酶活性减低）胆碱脂酶（CHE） 卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT） 各种凝血因子分 类 代 表 酶 胆汁淤滞为主的酶（ 胆道梗阻，酶排泄受 阻，使血清酶浓度升 高）碱性磷酸酶（ALP） -谷氨酰转换酶（-GT或GGT） 亮氨酸氨基肽酶（LAP） 5-核苷酸酶（5-NT）肝脏纤维组织增生时 某些酶活性升高单胺氧化酶（MAO） 脯氨酰羟化酶（PH） 胶原酶（collagenase）协助诊断肝细胞癌的 酶类 -谷氨酰转移酶同工酶（-GT） -L-岩藻糖苷酶AFU 醛缩酶同工酶A（ALD-A） 碱性磷酸酶同工酶（ALP-） 5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶（5- NPD）常见肝胆疾病酶学指标的变化概况常见肝胆疾病酶学指标的变化概况疾 病ALT