霍 乱 Cholera江门市中心医院 传染病教研室甄月映1概述 由霍乱弧菌引起，以腹泻为主要临床表 现的急性肠道传染病 自19世纪初以来，曾先后发生7次世界 大流行，每次流行我国都未能幸免 和鼠疫、黄热病一起被世界卫生组（ WHO）规定为必须实施国际卫生检疫的 三种传染病2概述 在我国传染病防治法中被列为甲类 报告传染病 发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹 泻 临床表现轻重不一 典型临床表现：起病急骤、剧烈腹泻、 呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严 重电解质与酸碱失衡3病原学 形态 革兰染色阴性 弧形或逗点状 菌体末端有鞭毛 运动活泼霍乱弧菌4病原学 悬滴镜检时呈穿梭运 动 粪便直接涂片染色霍 乱弧菌呈鱼群状排列 O139血清型霍乱弧菌 形态、运动与O1群霍 乱弧菌相似，菌体外 有荚膜5病原学 培养特性 普通培养基中生长良好，兼性厌氧菌 碱性环境中生长繁殖快，PH8.48.6碱 性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制 其他细菌生长6病原学 抗原结构 耐热的菌体抗原（O） O抗原特异性高:分群和分型的基础 群特异性抗原 型特异性抗原 不耐热的鞭毛抗原（H） H抗原为各群霍乱弧菌所共有7病原学 毒素 型：内毒素，制作菌苗 型：外毒素（霍乱肠毒素），引起 腹泻症状， 型：意义不大8病原学 分类霍乱弧菌O1群霍乱弧菌不典型O1群霍乱弧菌非O1群霍乱弧菌小川型古典生物型稻叶型埃尔托生物型彦岛型9病原学 抵抗力 对热、干燥、酸及一般消毒剂敏感 在自然环境中存活时间长，埃尔托生物 型可存活1-3周 用氯处理过的自来水中，霍乱弧菌一般 不能生存10流行病学 目前认为印度恒河三角洲是古典生物型 的发源地；印尼的苏拉威西岛则是埃尔 托生物型的发源地 自1817年迄今曾有过7次大流行11全球七次大流行埃尔托型38 1961-7古典型3241899-19236古典型2151881-18965古典型4161863-18794古典型171852-18593古典型6221829-18512古典型61817-18231型别间歇期流行 年限起止日期（ 年）大流行 次数12第七次大流行 1961年起源于印度尼西亚的苏拉威西岛 1970年到达西非的撒哈拉地区 1991年1月疫情到达南美洲，同年全球病 例达60万13流行病学 1992年印度和孟加拉国O139群霍乱 有引起第八次世界大流行的趋向14我国流行情况 1820年霍乱传入我国 我国1924-1948年期间，几乎每年均有 霍乱发生，有些年份报告病人数达数万 至10余万，病死率常达30%以上 1949年以后我国未再出现古典型霍乱 1961年起局部地区流行过埃尔托型霍乱 近年我国的流行态势得到有效的控制15传染源 霍乱病人和带菌者 中、重型病人由于频繁的腹泻和呕吐， 排菌量大，是重要的传染源轻型病人及时就诊的少健康带菌者不易检出更有流行 病学意义16传播途径 经水传播经水传播 经食物传播 经生活接触传播 经苍蝇传播1718人群易感性 人群普遍易感 病后可或一定免疫力，产生抗菌抗体和 抗毒素抗体，维持时间短，可再次感染19流行特征 季节性：热带地区全年可发病，在我国 夏秋季为流行季节，高峰期7-9月 地区性：沿江沿海地区发病较多 流行形式：有暴发和散发两种形式20O139群霍乱流行特点 来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现 象 经水与食物传播，人群普遍易感 与O1群及非O1群其他弧菌感染无交叉免 疫力 地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型 霍乱相一致21发病机制 发病与否取决于：1.胃酸分泌程度2.霍乱弧菌的数量和致病力22发病机制 霍乱弧菌突破胃酸屏 障，进入小肠 穿过肠粘膜的粘液层 在小肠的碱性环境下 大量繁殖，并产生霍 乱肠毒素23发病机制霍乱肠毒素 （choleragen）细胞内cAMP浓度持续升高杯状细胞隐窝细胞分泌 抑制绒毛细胞吸收引起剧烈水样腹泻分泌粘液增多2425病理生理 水和电解质代谢紊乱 等渗性脱水，钾大量丢失 循环衰竭，急性肾衰竭 代谢性酸中毒 腹泻丢失大量碳酸氢根 周围循环衰竭 急性肾功能衰竭26病理 皮肤干燥 心、肝、脾等实质性脏器缩小 胃肠道浆膜层干，肠内充满米泔水样液 体，胆囊内含有粘稠胆汁 肾肿大，肾小球及间质毛细血管扩张， 肾小管上皮浊肿、变性及坏死27临床表现 潜伏期13d（数小时7d） 多为突然起病 古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍 乱症状较重 埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较 多28临床表现 典型霍乱病程分三期：泻吐期（数小时或12天） 脱水虚脱期（数小时至23天） 恢复及反应期（13天）29泻吐期 腹泻 首发症状无痛性剧烈腹泻，不伴里急后重 黄色水样、米泔水样或洗肉水样便，无 粪臭 大便量多次频30泻吐期 呕吐先泻后吐，喷射状，次数不多，少有恶 心 呕吐物初为胃内容物，继之为水样或米 泔水样 一般无发热和腹痛（O139型除外）31脱水虚脱期 脱水 代谢性酸中毒 肌肉痉挛 低钾血症 循环衰竭32脱水 轻度：皮肤黏膜稍干燥，皮肤弹性略差 ，失水1000ml 中度：皮肤弹性差，尿量减少，失水 30003500ml 重度：皮肤干皱，极度无力，神志淡漠 或不清，失水4000ml33脱水 眼窝凹陷 舟状腹 皮肤干皱、无弹性34恢复及反应期 症状逐渐消失 少数可有反应性低热：循环改善后肠毒 素吸收增加35临床分型36临床分型 干性霍乱（cholera sicca）起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐正 常，迅速出现循环衰竭、中毒性休克， 死亡率很高。37实验室检查 血常规 生化 尿常规 粪便检查 血清学检查 分子生物学检查38粪便检查 大便常规 涂片染色 动力试验和制动试验 细菌培养39并发症 急性肾衰竭 急性肺水肿40诊断 确定诊断标准：符合以下三项中一项者1、有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长2、流行区人群，有典型症状，粪培养 无霍乱弧菌生长，血清抗体效价4倍增长3、疫源检索中粪培养阳性，且在粪检 前后5d内有腹泻表现及有密切接触史者41诊断 疑似诊断标准： 符合以下两项中一项者 1、有典型症状，病原学检查未确定2、流行期间有明确接触史，发生泻吐 症状不能用其他原因解释者42鉴别诊断 其他弧菌性感染 大肠杆菌肠炎 沙门菌肠炎 病毒性肠炎 急性菌痢43预后 临床类型、治疗及时合理与预后密切相 关 老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较 差44治疗 原则1、严格隔离2、及时补液3、抗菌和对症治疗45严格隔离 按甲类传染病严格隔离 及时上报疫情 确诊患者和疑似病例分别隔离 病人排泄物彻底消毒 症状消失6d后，并隔日便培养1次，连 续三次阴性解除隔离46补液 静脉补液 口服补液47静脉补液 补液原则：早期、迅速、足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾48静脉补液 补液种类： 541液（每升含氯化钠5g，碳酸氢钠4g ，氯化钾1g）腹泻治疗液2:1液林格乳酸钠溶液49静脉补液 输液量：根据失水程度。头24h用量：成人 （ ml）儿童（ml/kg ）含钠液量 （ml/kg） 轻型300040001201506080中型4000800015020080100重型80001200020025010012050静脉补液 补液速度： 每分钟1ml/kg 最初2小时内快速输入51口服补液 原理：肠道对葡萄糖的吸收不受损带动水的吸收带动电解质吸收52口服补液 补液治疗的现代观点 尽快以口服补液纠正部分累积丢失量、 全部继续丢失量和生理需要量 能防止补液量不足或过多而引起的心肺 功能紊乱以及医源性低钾血症53口服补液 口服补液盐（ORS）配方： 葡萄糖 20g 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 氯化钾 1.5g 溶于1000ml可饮用水内 最初6小时内成人750ml/h，儿童250ml/h， 以后的用量约为腹泻量的1.5倍54抗菌药物及抑制肠粘膜分泌物 抗菌药物：多西环素、环丙沙星、诺氟 沙星、复方磺胺甲基异恶唑减少腹泻量、缩短泻吐期及排菌期不能替代补液措施 O139血清型常对磺胺、链霉素耐药 抗分泌药：氯丙嗪、小檗碱55对症治疗 扩容后血液仍低，可加用肾上腺皮质激 素及血管活性药物 出现肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇 静、利尿、强心 低钾血症：静滴氯化钾 急性肾衰竭：纠正酸中毒及电解质紊乱 ，透析治疗56预防 控制传染源1. 建立肠道门诊，病人登记，采便培养2. 隔离治疗病人，直至症状消失后6d， 隔日便培养连续3次阴性3. 接触者检疫5d，留粪培养、服药预防57预防 切断传播途径1. 加强饮水消毒和食品管理2.病人或带菌者的粪便与排泄物均应严 格消毒3. 杀蛆灭蝇58预防 提高人群免疫力1. 全菌体死菌苗2.口服基因疫苗正在研究中596061