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常见周围血管疾病及 周围大血管创伤外 科 学概 述 General周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研 究的范畴,血管外科是建立在外科基础上的新 兴学科,主要研究外周血管(动脉、静脉及淋 巴管)病变的发生、发展及诊疗手段,经过近 40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门 学科。近年来,随着诊断技术的提高以及各种 腔内血管外科技术的发展与完善,血管外科这 一领域逐渐拓宽,显示出广阔的发展前景。Surgery, Vascular, Peripheral教学大纲重点内容 下肢静脉曲张: 诊断、手术适应征、禁忌征及并发症 深静脉血栓形成 血栓闭塞性脉管炎: 临床表现、治疗 动脉瘤分 类 Classification按发病部位分为:周围动脉疾病:如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞 症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。 周围静脉疾病:单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅 静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全 等。 周围动静脉联合疾病:动静脉瘘(先天性与后天性)按病因分为:炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫 及退形性改变等。分 类 Classification第一节 下肢静脉曲张下肢静脉曲张是许多不同病变所共有 的一种临床症状,不是独立的一种疾 病,本节着重讨论单纯性下肢浅静脉 曲张症。 Varicose Superficial Veins概 念浅静脉系统 深静脉系统 交通支静脉 静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点病因及病理 Etiology & Pathology 先天性静脉壁薄弱 静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏,深静脉血液逆流进入浅 静脉最终导致浅静脉曲张临 床 表 现 Clinical Manifestations 患肢酸胀不适,易疲劳,久立或午后感觉加重 受累静脉隆起、扩张、迂曲,尤以大隐静脉走行 区域为重 病程较长者,踝部皮肤常呈现营养性改变,包括 皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着,甚至湿疹和 溃疡形成诊 断 Diagnosis 大隐静脉瓣膜功能试验( Trendelenburg 屈氏试验)诊 断 Diagnosis 深静脉通畅试验 (Perthes 扑氏试验)治 疗 Treatment 非手术治疗 注射疗法 适应征:用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关 闭不全而深静脉通畅者 禁忌症:深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为 手术绝对禁忌征 手术方式:一般采用大隐静脉高位结扎加分段 剥脱术 术后并发症:切口出血及血肿形成;股静脉损 伤;隐神经损伤手 术 治 疗 Surgical Approaches 血栓性静脉炎 湿疹及溃疡 出血并发症及其治疗 Complications 第二节 血栓闭塞性脉管炎thromboangiitis obliterans 概 述本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉 的血管非化脓性炎症,伴行静脉及浅表静脉也 常受累,多见于男性青壮年,在我国黄河以北 地区发病率较高。该病1908年由国外学者 Buerger首次描述,故又称为Buerger病。病因与病理病因尚未完全了解,一般认为是由综合因素所致 , 主要包括: 吸烟 寒冷和感染 性激素 血管神经调节障碍 外伤 免疫学说 病理:受累血管呈现非化脓性炎改变,血管 内皮细胞增生,管周有淋巴细胞和成纤维细胞 侵润,管腔内出现微小血栓,管壁增粗,管腔 变窄,血流缓慢而终止,动脉周围广泛纤维组 织形成。此外,神经、肌肉、骨骼相继出现缺 血性退行性变。临床表现及分期 第一期: 局部缺血期:患肢麻木、发凉、酸胀 ,出现间歇性跛行,足背动脉/胫后动脉搏动 减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。 第二期: 营养障碍期:患肢疼痛加剧,出现夜 间持续性静息痛,皮肤干燥、无汗,肌肉萎缩 ,足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改 变主要以血管闭塞为主。临床表现及分期第三期: 坏疽期 患肢趾(指)端发 黑、干瘪、溃疡, 剧痛,若继发感染 则干性坏疽转变为 湿性坏疽,重者可 出现全身中毒症状 而危及生命。超声多谱勒 电阻抗血流测定检查检查与诊断动脉造影: 可见受累血管狭窄或中断 ,周围有侧枝血管,而近 、远端血管正常,即呈节 段性改变。动脉造影直观 、可靠,为确诊和手术提 供依据,是不可或缺的检 查手段。检查与诊断鉴别诊断 动脉硬化性闭塞症 多发性大动脉炎 雷诺氏征治 疗治疗原则:根据不同临床分期,采 取综合疗法。目的是防止病变进展 ,改善患肢血运,减轻疼痛,促进 溃疡愈合,保存肢体,提高患者生 活质量。 戒烟、保暖、防潮 止痛 Buerger氏运动锻炼 应用血管扩张剂 中医中药,辨证施治 高压氧治疗及肢体压 力治疗非手术治疗 腰交感神经节切除术 旁路转流术 动静脉转流术(静脉动脉化) 大网膜延长术 截肢术手术治疗第三节 外伤性动脉瘤概 念动脉壁由于病变或损伤,管 壁在高压血流冲击下形成局 限性动脉血管异常扩张或膨 出,较多见于胸、腹及下肢 动脉。动脉瘤壁由内膜、中 膜和外膜构成者称真性动脉 瘤,动脉瘤壁由纤维组织构 成者称假性动脉瘤。外伤性 动脉瘤多为假性动脉瘤Aneurysms病 因损伤:在我国最多见。 动脉中层退行性变:常见于动脉粥样硬化 。 感染:见于心内膜炎或细菌性败血症,动 脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。 先天性动脉中层缺陷:如Marfans综 合征。 医源性:如血管反复穿刺、血管吻合术后 。 梅毒:主要侵及升主动脉和主动脉弓。临床表现搏动性肿块和杂音:具有特异性,压迫瘤体 近端肿块可缩小或减弱。 压迫症状:神经、消化道及邻近静脉受压产 生相应症状。 远端肢体缺血:瘤体内附壁血栓或粥样斑块 脱落堵塞远端血管。 瘤体破裂:最严重的并发症,可迅速致死。诊 断依据病史、症状、体征辅以影象学 检查,易于确诊治 疗手术适应征: 已破裂或短期内迅速 增大有破裂危险者。 合并感染并伴有剧痛 者。 远端有严重血运障碍 者。 压迫或影响其他脏器 功能者。手术是唯一有效的治疗方法 瘤体切除,近、远端动脉结扎。 囊状动脉瘤切线切除,侧壁补片修补。 瘤体切除,动脉对端吻合或血管(人造或自体 )移植。 瘤腔内修补。 动脉瘤包裹术。 腔内隔离术(瘤腔内旁路术)。手术方式第四节 外伤性动静脉瘘动脉和静脉之间存在异常通道,称之为动静脉瘘 可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动 静脉瘘的主要原因,尤其是贯通伤,如枪伤、刺 伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤,多见于四肢, 下肢比上肢多见。 Arteriovenous Fistula概 念 心血管系统变化 肢体远端变化病 理 生 理临床表现杂音和震颤:收缩期“机器”杂音,舒 张期不消失,体表可及震颤。 静脉瓣膜功能不全的表现。 皮温增高:由静脉充血引起,较健侧高 36度。 心脏并发症:由于心脏容量负荷加重, 导致心脏扩大,心力衰竭,动静脉瘘手术 后,心力衰竭大多可以改善和治愈。诊 断指压瘘口试验(Branham征):以 手指阻断血流后,见心率下降,血压上升 。 静脉血氧测定:较健侧明显升高。 超声多普勒:通过观察血流而确诊。 动脉造影:明确瘘口的大小、部位及侧 枝循环情况,为确诊和手术治疗不可或缺 的检查手段。治 疗 手术是唯一有效的治疗方法 手术时机:明确诊断后尽早手术,以防 引起静脉瓣膜受损及心脏并发症。瘘口四头结扎术。 瘘切断或切除,动脉和静脉瘘口侧 面缝合修补 经静脉切开瘘口修补术。 瘘切除,动静脉分别吻合或移植。手 术 方 式
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