急诊ICU重症患者镇静剂的应用承德市中心医院急诊科承德市中心医院急诊科 李文李文镇静剂治疗镇静剂治疗 镇静治疗的必要性镇静治疗的必要性 镇静治疗的目的镇静治疗的目的 镇静治疗的要求镇静治疗的要求 镇静深度评分系统镇静深度评分系统 镇静治疗药物镇静治疗药物 镇静剂的选择方案镇静剂的选择方案危重症病人镇静治疗的必要性自身严重疾病的影响：病人因为病重而进行 的各种临床诊治操作，自身伤病的疼痛。环境因素：病人被约束 于床上，灯光长明， 昼夜不分，各种噪声及邻床病人的抢救或死 亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长 时间卧床。对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对 死亡的恐惧，对家人的思念与担心。危重症病人镇静治疗的必要性国外的调查表明，离开ICU的患者中约有50的病 人对ICU中的经历保留有痛苦的记忆，70以上病 人在ICU存在焦虑与躁动。 最近的研究表明：躁动可对患者产生有害影响，导 致患者与呼吸机对抗、无意的拔除装置和导管。 在ICU抢救生命、治疗疾病的过程中，必须尽可能 减轻危重病人的痛苦与恐惧，使病人不感知或者遗 忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重 病人病情或影响其治疗。 镇静治疗应作为ICU内病人的常规治疗，是ICU治疗 的重要组成部分。危重症病人镇静治疗的目的消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少 不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消 除病人对其在ICU治疗期间痛苦的记忆；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止 病人的无意识行为干扰治疗，保护病人的生 命安全；危重症病人镇静治疗的目的降低病人的代谢率，减少其氧耗氧需,使得机 体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害 的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担；有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱 导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态， 可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害 。危重症病人镇静治疗的目的当患者出现焦虑或激越（ICU常用烦躁一词 ）的表现时，首要任务是发现并治疗任何基 础生理学紊乱，例如低氧血症、低血糖、低 血压、疼痛、酒精和其它药物的戒断。 ICU病人镇静治疗之前，应尽量明确引起病 人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可 能采用各种非药物手段(包括环境、心理、物 理疗法)祛除或减轻一切可能的影响因素，在 此基础之上，开始镇静治疗。危重症病人镇静治疗的要求ICU病人的镇静治疗更加强调“适度”的概念，“ 过度”与“不足”都可能给病人带来损害。适度的镇静治疗可使重症病人处于“休眠”状态 ,降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌 注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造 成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间。危重症病人镇静治疗的要求镇静-遗忘治疗要确保产生遗忘效应。没有遗忘，许 多患者会回忆起他们在ICU中不愉快或可怕的经历 ，会导致创伤后应激综合征(post-trau-matic stress disorder， PTSD)。资料显示：415%的ICU存活 者可能发生PTSD 。使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU镇静治疗计 划中最基本的环节，不适当的使用镇静药物可能会 加重患者谵妄症状，使之变得迟钝或思维混乱，导 致躁动延缓疾病的恢复。镇静深度评分系统Ramsay量表1清醒患者焦虑和激越，或烦躁，或兼而有 之 2患者合作、具有定向力且安静 3患者仅对命令有反应 4睡眠轻叩眉间或大声刺激时可迅速反应 5轻叩眉间或大声刺激时反应迟钝6轻叩眉间或大声刺激时无反应 镇静深度评分系统目前，世界上应用最广的是Ramsay 等提出的 Ramsay 镇静深度评分系统。在ICU 镇静研究中， 60%以上采用此评分系统。通常认为镇静指数2 和3 为理想的镇静水平。在这 一水平上，患者自觉舒适并且能表现合作, 对呼唤 有反应。研究表明，合理采用镇静评分系统并制定规范化的 镇静治疗方案有利于降低危重患者的呼吸机使用时 间。这一做法正被越来越多的治疗中心采用。镇静深度评分系统7危险的激越 拨除气管插管（ETT），试图拔除导管，攀爬床档，挥打医护人员，左右捶打 6非常激越 虽然多次口头提醒限制仍无法平静，需要物理约束，咬ETT 5激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，口头指导时平静 4平静与合作 平静，易于苏醒，遵从指导 3镇静 难以唤醒，语言刺激或轻度摇动时可苏醒，但再次 入睡，遵从简单的指导 2非常镇静 物理刺激时可苏醒，但无法交流或遵从指导，可以 不自主活动 1无法唤醒 对有害刺激无反应或轻微反应，无法交流或遵从指 导 Riker镇静激越量表（SAS）镇静深度评分系统Riker镇静激越量表（sedation- agitation scale,SAS）是第一个在危重病成人患者中被 证实可靠和有效的量表。SAS通过描述患者 行为的7条项目，对患者的意识水平和激越进 行评分（表2）。它在评估者间的良好的可靠 性易被证实，有效性也得到证实。 镇静深度评分系统运动活动评价量表（MAAS）由SAS发展而来，也 在危重病患者中证实有效和可靠。MAAS具有7个分 类，描述患者在刺激下的行为 。 温哥华相互作用与镇静量表（VICS）也能够有效用 于成年危重病患者的镇静评价。使用VICS评分系统 时，独立评价患者的相互作用和交流能力，及其活 动或躁动的水平。尚未检验使用VICS确定理想的镇 静终点。另一个量表是Observer警醒镇静评价量 表，它常用于手术室，但不能评价激越、并且从未 在ICU中检验。COMFORT量表已在ICU环境中广泛 检验和应用，但它仅适用于儿童。镇静治疗药物目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和 异泊酚(propofol)，但二药单用均没达到理想 镇静的要求。危重病人理想的镇静药物应具备以下特点:起 效快，剂量-效应可预测，半衰期短，无蓄积 ，对呼吸循环抑制最小，代谢不依赖肝肾功 能，镇静、抗焦虑与遗忘作用强且易预测， 停药后能迅速恢复，价格低廉等。目前尚无药物能完全符合以上所有要求。苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物是镇静剂和催眠药，可以阻 断新信息和可能的不愉快经历的获得和编码 （顺行性遗忘），但不引起逆行性遗忘。没有任何止痛作用，但可以通过减轻预计的 疼痛反应而减少阿片类药物的用量 。苯二氮卓类药物在效果、起效和作用时间、 摄取、分布、代谢、是否具有活性代谢产物 等方面都具有差异 。因此需要个体化用药 。苯二氮卓类药物地西泮地西泮在单剂量给药后快速起效和苏醒。因为其代谢产物的 作用时间长，地西泮可以在重复给药后出现镇静作用延长， 但适合于长期镇静 。罗拉西泮罗拉西泮起效慢，但因为经葡萄糖醛酸化代谢，其药物相互 作用少。起效慢使罗拉西泮无助于治疗急性激越。可以间断 或持续静脉给予，进行维持镇静 。罗拉西泮价格低廉, 水溶性低, 通过血脑屏障时间长, 单剂量 注射时起效时间明显慢于咪达唑仑, 其效能是咪达唑仑的4 7 倍, 作用时间长。但是劳拉西泮以聚乙烯糖作为载体, 长时 间输注时要注意其毒性。苯二氮卓类药物咪达唑仑咪达唑仑起效快、单剂量作用时间短，与地西泮相似。咪达 唑仑的快速起效特点使其成为治疗急性激越患者的首选。 咪达唑仑是苯二氮类中水溶性最强的药物。其作用强度是地 西泮(diazepam)的23倍,其血浆清除率高于地西泮和劳拉西 泮( lorazepam)。它通过激动苯二氮受体产生剂量相关的抗焦虑、催眠、镇静 和顺行性遗忘作用。有报导，肥胖、白蛋白水平低或肾功能衰竭的危重病患者可 以出现咪达唑仑的蓄积和镇静作用延长。镇静作用延长也可 以由活性代谢产物-羟基咪达唑仑、或其共轭盐的蓄积引起 ，特别是对于肾功能不全的患者。 苯二氮卓类药物不建议在长期苯二氮卓类药物治疗后常规使 用氟马西尼等苯二氮卓类药物拮抗剂，因为 即使0.5 mg氟马西尼也具有引起戒断症状、 增加心肌氧耗的危险。当患者输入咪达唑仑 时，静脉给予氟马西尼0.15 mg很少引起戒断 症状。如果使用氟马西尼检测苯二氮卓类药 物治疗数日后的镇静延长，建议应用较低的 单一剂量。异泊酚异丙酚是一种经静脉给予的全身麻醉剂。较低剂量 时即可出现镇静和催眠作用。与苯二氮卓类药物相 比，志愿者应用等效镇静剂量异丙酚时可产生相同 程度的遗忘 。 一项对ICU患者进行的临床试验发现，异丙酚造成 的遗忘少于咪达唑仑。和苯二氮卓类药物相同，异 丙酚没有止痛作用。 特点是起效快、作用时间短、停药后迅速清醒,且镇 静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制。丙泊酚亦 可产生遗忘作用和抗惊厥作用,但所需剂量较大,效 果相对差。异泊酚异丙酚为磷脂乳剂，其中脂肪提供1.1 kcal/mL的热量，应当 算入热量来源。长期或高剂量输入可以引起高甘油三酯血症 。 异丙酚的其它常见不良反应包括低血压、心动过缓和外周静 脉注射部位疼痛。低血压与剂量相关，常发生于大剂量给药 后。 持续输入时，由于可能出现药物配伍禁忌和感染，异丙酚需 要专门的静脉导管。 虽然异丙酚具有抗惊厥作用，但可以出现兴奋现象，例如肌 阵挛。 异丙酚可用于神经外科患者的镇静，以降低升高的颅内压（ ICP） 镇静剂的选择方案急诊常见 需要镇静处理情况 药物选 择具体给药方法 治疗中需观察及注意的问题 药物特点 机械通气 患者减轻 焦虑、躁 动、改善 睡眠、耐 受气管插 管、人机 对抗等 咪达唑 仑2ml ：10mg按药品说明：先静注2 3mg，继之 0.05mg/kg.hr持续泵人 ；国际国内常规给药方 法：初始剂量静注 0.03 0.1mg/kg,维持剂量 0.040.2mg/kg.hr。 25分钟起效，注意低 血压及呼吸抑制，特别 是血容量不足病人及老 年人,较常见不良反应头 痛、幻觉、呃逆、喉痉 挛。本药不能与碱性药混合。 起效快，维持时间 短，良好的顺行性 遗忘作用，长期使 用，有蓄积作用， 不可预知苏醒时间。 异丙酚 20ml：200mg 静脉给药，初始剂量： 2050mg/min，最大剂 量可用致1.52.5mg/kg 诱导麻醉，维持剂量0.3 4mg/kg.hr，原液泵人 或稀释于5%葡萄糖中， 稀释度不能超过1：5（ 2mg/ml） 12分钟起效，严密监 测血压下降及呼吸抑制 情况，血压下降比呼吸 抑制明显，特别是大于 55岁成年人血压下降更 突出； 注射部位疼痛， 最好中心静脉给药；监 测甘油三酯水平；神经- 肌肉阻滞剂不能与本品 经同一静脉通道给药 苏醒快而安全，停 药510分钟即能 清醒及应答，无兴 奋现象，无蓄积作 用，特别适用于快 速清醒的患者，镇 静呈剂量依赖性， 有抗呕吐、降颅压 作用 镇静剂的选择方案 具体情况 药物选择 实施方案策略 应用方 案 适应应用情况 药物选择情况方案一短期快速镇静、撤离 呼吸机前、随时观察 神智及经济条件好患 者 首选异丙酚，次选咪达唑仑 方案二 （三明 治方案） 较长时间应用呼吸机 持续镇静患者，经济 条件一般，有效降低 患者费用起始应用异丙酚诱导快速进入所需镇静要求， 维持阶段应用咪达唑仑，撤机前应用异丙酚方案三 较长时间应用机械通 气持续镇静，依照患 者个体差异，具体情 况具体分析，综和判 定咪达唑仑、异丙酚单独应用镇静剂的选择方案急诊常见 需要镇静处理情况 药物选 择具体给药方法 治疗中需观察及注意的问题 药物特点 高热惊厥 （严重感 染、破伤 风、甲亢 危象、颅 脑损伤、 中枢性高 热等） 冬眠合 剂 氯丙嗪、异丙嗪各50mg ，儿童（1mg/kg）入 250ml l液体中静滴，轻症可肌 注 静脉滴注515分钟起效 ，肌注1530分钟起效 ，注意观察血压、呼吸 、脉搏、体温情况，必 要时68小时重复给1/2 1/3量，注意专人负责 ，防止褥疮 对于用药前血容 量显著减少，有 血栓形成，严重 贫血及严重肝肾 功能损害者为禁 忌症，注射后体 温可下降12 ，一般