咸宁市中医医院 丁诗正护肝药的临床应用及选择护肝药的临床应用及选择1 1前言n中国是肝病大国,资料显示,慢性乙肝携带者有 9300多万,每年发病的有3000多万,国家每年 用于治疗乙肝的费用多达500多个亿,其中护 肝药占很大的比例.n当前,脂肪性肝病(包括酒精性和非酒精性),发 病率逐渐上升,已超越病毒性肝炎,成为肝病中 第一类病.n据不完全统计,临床上用过的和正在用的护肝 药多达300多种,每年还新增许多护肝药.2 2肝损伤类型和机制n肝细胞膜受损n胆管损伤n转运系统功能障碍n线粒体功能障碍n自由基增加,脂质过氧化n细胞调亡3 3肝损伤保肝治疗n肝损伤多表现为转氨酶升高n保肝治疗降酶4 4保肝药定义n具有改善肝脏功能(包括生化指标和临 床症状)n增强肝脏解毒功能n促进肝细胞再生5 5保肝药特点n种类繁多n特异性不强n作用各异n临床有效,但系统的临床证据有待完善n中国特色6 6保肝药的治疗机制n纠正代谢障碍n修复生物膜n拮抗氧应激/脂质过氧化n抗炎n抗凋亡n促进蛋白质合成n促肝细胞再生7 7保肝药的分类n1.改善基础代谢类(主要有维生素类)n2.保护生物膜类(主要有多烯磷脂酰胆碱)n3.解毒纠正代谢类(还原型谷胱甘肽硫普罗宁 青霉胺肝泰乐等)n4.减轻炎症类(甘草酸制剂)n5.消炎利胆类(UDCA及S-腺苷蛋氨酸等)n6.生物制剂(促肝细胞生长素等)n7.促进蛋白质合成类(人血白蛋白等)n8.中药制剂(如茵栀黄及苦黄等).n9.非特异性降酶类(联苯双酯双环醇等)8 8一、改善基础代谢类：n维生素类参与氧化还原反应,减轻肝细胞的脂及变性,促进能量代谢，保持代 谢所需各种酶的正常活性，恢复机体的正常代谢.主要包括各种水溶性维生素 ，如维生素C(0.1-0.2, 日三次,口服)、复合维生素B (2片, 日三次,口服) 、脂溶性维生素E(10-100mg/日),脂溶性维生素剂量大时可能加重肝脏负担， 一般用得少. n辅酶A(CoA)是由泛酸、腺嘌呤、核糖核酸、磷酸等组成的大分子，与醋酸盐 结合为乙酰辅酶A，从而进入氧化过程。参与糖原、乙酰胆碱的合成，降低胆 固醇，调节血浆脂肪含量。临床常用以组成“能量合剂”(辅酶A、ATP等)，可能提供能量促进糖代谢和其它代谢过程，有利于肝功能恢复。n甘乐(复方二氯醋酸二异丙胺) ,通过抑制丙酮酸脱氢酶激酶来激活丙酮酸脱氢 酶复合物，同时增加肝细胞氧摄取，促进乳酸氧化，降低血液乳酸水平，改 善机体的酸碱代谢平衡，补充能量，从而改善肝细胞的能量代谢。 n静滴,40-80mg/次，1-2次/日。口服 ,40 mg/次，3次/日。 9 9二、保护生物膜类:多烯磷脂酰胆碱n磷脂是细胞膜的重要组分，多烯磷脂酰胆碱(易善力 /易善复/肝得健)能补充外源性磷脂成分,促进肝细 胞膜再生，增加细胞膜的流动性,协调磷脂和细胞膜 功能，降低脂肪浸润。n可以分泌入胆汁，改善胆汁中胆固醇和磷脂的比值 ，增加胆汁成分的水溶性，降低胆结石形成指数。n能明显改善营养物质和电解质的跨膜过程，增加磷 脂依赖性酶类的活性。n高能量的必需磷脂分子与肝细胞膜或细胞器膜相结 合，能为患病肝脏提供大量的能量。1010n口服或静脉给药均吸收迅速，经肝代谢 ，大部分为机体利用，代谢物自尿排出 。n含苯甲醇，禁用于新生儿，妊娠前3月 慎用。不良反应少见，口服剂量大可导 致腹泻，极少数过敏。口服应餐后；静 脉用药应以不含电解质溶液稀释。n常用剂量，口服2# tid，静脉：20- 40ml/d，维持量均减半。1111复合磷酸酯酶n为从大麦芽中提取的复合酶制剂，主要成分 为磷酸单酯酶、磷酸二酯酶、核苷酸酶、淀 粉酶等多种生物活性物质。通过抗脂质过氧 化反应维持细胞膜的流动性，保护肝细胞， 增强肝细胞对多种危害因素的抵抗作用，另 外能维持肝细胞微粒体酶的活性，增强肝脏 的解毒功能，有利于增进食欲，增强免疫力 ，改善肝脏代谢，保护肝细胞。n口服，一次100mg-200mg（2-4片）一日 三次，饭后服。 1212三、解毒保肝药物： 谷胱甘肽（泰特、阿拓莫兰、 古拉 定、绿汀诺 ）n还原型谷胱甘肽与体内过氧化物和自由基结合，对抗 氧化剂对巯基的破坏，保护细胞中含巯基的蛋白和酶 ，对抗其对脏器的损伤。n本身主要在肝脏合成，广泛分布于各组织器官。不能 与VitB12、VitK3、抗组胺药、磺胺、四环素混合。无 明确不良反应和用药禁忌。n剂量：口服：50-100mg tid；静脉：600-1200mg/d， 分1-2次。1313硫普罗宁（凯西来）n结构中的游离巯基有还原性,有对抗脂质过氧化和清除 自由基的作用，参与三羧酸循环中糖代谢和脂肪酸氧 化,促进乙醇和乙醛的排泄和降解,抑制甘油三脂在肝 脏的蓄积,治疗酒精性脂肪肝有显效。还可用于重金属 的解毒及减少放疗化疗的毒副作用.n口服易吸收，肝脏代谢，大部分由尿排出。不良反应 ：过敏；消化道反应；味觉异常；蛋白尿；粒细胞减 少等。禁忌：过敏；重症肝病、肾病；妊娠及哺乳妇 女；慎用：儿童；应用青霉胺有严重不良反应者。本 品宜饭后服，多饮水。n剂量：口服：100-200mg tid.静点,0.2,日1-2次.1414青霉胺n可以络合重金属，形成稳定的水溶性物由尿排出，用 于重金属中毒及肝豆状核变性（wilson病）导致的铜 在组织中的沉积。n肝脏代谢，大部分由尿排出。不良反应：过敏；消化 道反应；味觉异常；蛋白尿；粒细胞减少等。禁忌： 过敏；重症肝病、肾病；妊娠及哺乳妇女；系统性红 斑狼疮。n剂量：每日500-1000mg，分次服用。1515n肝泰乐 克劳酸 葡醛酸(酯)n其进入体内在酶的催化下变成葡萄糖醛酸,与 肝内或肠内含有羟基.羧基和氨基的有毒物质 及药物结合而排泄,又能降低肝淀粉酶的活性, 阻止糖原分解,使肝糖原增加.减少脂肪贮存, 还是构成结缔组织和胶原的重要成分,可用于 急慢性肝炎,药物及食物中毒,也用于关节炎及 胶原性疾病.n用法用量:口服,每次0.1-0.2, 日三次;儿童减 半;肌注或静点,每次0.1-0.2, 日1-2次.1616四、抗炎保肝药：甘草甜素制剂： n肾上腺皮质激素样作用；n促进胆色素代谢，减少ALT、AST释放，有退黄和解 毒作用；n诱生IFN及白细胞介导素，有抗病毒作用，；n激活网状内皮系统，增强单核巨噬细胞的功能；n抑制肥大细胞释放组织胺，有抗过敏作用；1717n抑制细胞膜磷酸酶A2（PL-A2）和前列腺素E2 （PGE2）的形成和肉芽肿性反应，有抗炎作 用；n抑制自由基和过氧化脂的产生和形成，对肝 细胞有保护作用，降低脯氨羟化酶的活性， 阻止胶联形成和减少胶原纤维沉积，有抗纤 维化作用；n调节钙离子通道，保护溶酶体膜及线粒体， 减轻细胞的损伤坏死；1818强力宁 甘利欣 美能 异甘草酸镁n本类药物口服吸收不完全，不受食物影响，主要经胆 汁排出。常见副作用低钾、水钠潴留、浮肿，禁忌： 1）严重低钾、高钠；2）充血性心衰；3）肾衰。慎 用于妊娠、新生儿。静脉给药宜以葡萄糖液溶解。 n常用剂量：口服：甘利欣150mg tid，美能 2# tid；静 脉：强力宁每次40100ml /d；甘利欣150-200mg/d ；美能60-100ml/d,慎用于肝性脑病患者,因含巯基,可 能增加硫醇含量而加重肝性脑病;异甘草酸镁100- 200mg/d。 n美能(复方甘草酸苷/强力新C),l因含甘氨酸及盐酸半胱 氨酸可以抑制或减轻由于大量长期使用甘草甜素可能 出现的电解质代谢异常所致的假性醛固酮症状。n .1919水飞蓟类n益肝灵 利肝素 利肝隆 水飞蓟宾 水飞蓟 宾葡甲胺 水林佳等n清除自由基,抗脂质过氧化,抗炎,保护和 稳定细胞膜n是从菊科植物水飞蓟果实中提取的一种 总黄酮,由三种不同的同分异构体水飞 蓟宾,水飞蓟宁,水飞蓟丁组成,是目前公 认的具有保肝作用的天然活性成分.n口服,70-140mg，日两次.2020五、利胆保肝药物： 思美泰（腺苷蛋氨酸）n人体所有体液中的活性物质，作为甲基供体和生理性 巯基化合物的前体参与重要生化反应,通过使细胞膜磷 脂甲基化功能 的增强,活化了细胞膜磷脂的生物转移 反应,恢复了胞质膜动力学特征和流动性,使钠钾ATP 酶泵功能恢复,对肝细胞摄入和分泌胆炎起重要作用, 在肝内有助于防止胆汁淤积。n口服生物利用度5%，经肝代谢，15-20%由粪便排 出，30-40%自尿排出。不良反应少见而轻微，烧心 、上腹痛、腹泻等。罕见过敏反应，无其他明确禁忌 症。口服应整片吞服；静脉用药不可与碱性、含钙或 高渗液配伍。有过敏及外周血管硬化副作用n剂量：口服：500mg-1000mg bid；静脉：0.5- 1g/d 2121熊去氧胆酸 优思弗n正常胆汁成分的异构体，可增加胆汁分泌，抑制肝脏 胆固醇合成，减少脂肪肝的形成，松弛Oddi括约肌， 促进胆石溶解和胆汁排出。n严重肝功能不全、胆道完全梗阻禁用，妊娠、哺乳妇 女慎用。n常用剂量50mg tid，一般不超过600mg/d,进餐时口服. 2222六、生物制剂： n促肝细胞生长素。n刺激肝细胞DNA合成,促进损伤的肝细胞线粒体和 粗面内质网恢复,促进肝细胞再生;改善肝脏枯否 细胞的吞噬功能防止来自肠道的毒素对肝细胞的 损害,抑制肿瘤坏死因子的活性,促进肝坏死后的 修复。n静滴,80-120mg/日2323七、促进蛋白质合成类n人血白蛋白,维持血容量及血浆胶体渗透压,防 治低蛋白血症及肝硬化引起的消肿;10-20g, 静点,一天一次.n支链氨基酸,包括亮氨酸,异亮氨酸,缬氨酸,是 唯一主要在肝外代谢的氨基酸,能促进蛋白质 合成,抑制其分解,纠正支/芳氨基酸比例,250- 500ml,静点,日一次.n复方氨基酸胶囊,含8种人体必需氨酸和11种 维生素,能促进蛋白质合成,口服,2-3粒,日三次 .2424八、中药制剂： n五味子、茵陈、垂盆草等药物均有明显保肝降酶功效，许多方剂 安全有效，临床应用很广，如茵栀黄、六味五灵片等。n茵栀黄为茵陈、栀子、金银花、黄芩甙有效成份。有利胆、退黄 、降酶、保肝、利尿、解热、提高免疫力等作用。成人用量：20 -60ml ，静脉滴注，1 次/ 日。n苦黄注射液,主要成份是苦参、大黄、大青叶、茵陈，具有清热 利湿，疏肝退黄的功能。用于湿热内蕴，胆汁外溢，黄疸胁痛， 乏力，纳差等症；成人用量：10-60ml ，静脉滴注，1 次/ 日 。n葵花护肝片含北五味子,茵陈,板兰根,猪胆粉,绿豆等,有疏肝理 气,健脾消食之功,是用得比较久的护肝中成药,口服,一次4片,一 日三次.n 六味五灵片含五味子,女贞子,灵芝孢子粉等,原名肝得宁,2006 年改名,滋阴养肝,活血解毒,口服,一次3片,日三次,治慢性乙肝 辨证属肝肾不足,邪毒瘀热互结之转氨酶升高者.2525九、降酶类n联苯双酯n是我国研制的治疗肝炎的降酶药物,是合成五 味子丙素的一种中间体,动物实验表明其有明 显降低ALT作用,减轻肝脏的变性和坏死,用于 急慢性肝炎.n本品肝脏代谢，大部分自粪便排出。禁用于 肝硬化。妊娠妇女慎用。n口服,片剂,每次25mg,日三次;滴丸,每次 15mg,日三次.n副作用轻,降低ALT快,但易反跳.2626n五酯胶囊(片)n也是五味子制剂(南五味子),可降ALT,口 服,一次2-3粒,一日三次.2727n齐墩果酸(肝舒片)n是从青叶胆.女贞子中提取,具有保肝降 酶纠正蛋白异常代谢作用.n动物实验表明可明显降低ALT作用,减轻 肝脏的变性和坏死,以及肝组织的炎症 反应和纤维化过程.n每片20mg,口服,2-4片,日三次,易引起血 小板减少,注意定期复查.2828n山豆根注射液(肝炎灵)n山豆根,性苦寒,有清热解毒,消肿止痛之 功,动物实验可减轻肝组织的变性和坏 死,并有再生修复倾向,用于慢性肝炎和 肝硬化早期.n肌注,每天1-2次,每次2ml.2929n垂盆草制剂n药用全草,主要成份为垂盆甙,水溶性,动 物实验有明显降酶和解酶作用,快速停 药易反跳,但低于联苯.n口服,冲剂,每次10-20g