支气管哮喘 肺性脑病 宣城中心医院 龚大勇支气管哮喘 支气管哮喘是在气道高反应状态下，由于 致敏原或其他因素引起的广泛气道狭窄所 引起发作性胸闷、咳嗽、多伴有哮鸣音的 呼吸困难。 （一）病因 哮喘病因目前还不十分清楚，但多见于下列 几种因素： 1、遗传因素 文献报道，家族性哮喘患者亲 属的发病率高于一般群体发病率，且亲缘 关系越近发病率越高。 2、激发因素 环境因素 （1）吸入物：包括尘螨、花粉、真菌、动物 毛屑以及各种刺激性气味（如硫酸、二氧化硫 、氯气、氨气）等。（2）感染：细菌、病毒、寄生虫感染等。（3）食物：鱼、虾、蛋类、牛奶等。（4）药物：普萘洛尔（心得安）、阿司匹林 等。（5）其他：气候变化、精神刺激、运动、月 经及妊娠等。（二）发病机制1、过敏反应 变态反应 当上述这些过敏原进入病人 的体内后，刺激并激活B淋巴细胞，使之产生特异性 的IgE 抗体，而IgE抗体通过Fc片段结合到肥大细胞 、嗜碱粒细胞膜上。近来发现IgE抗体也能通过其Fc 片段结全到巨噬细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞、NK 细胞及血小板膜的表面，使这此细胞致敏。当上述的 抗原再次进入人体内可与结合在Fc上的IgE交联，使 这此细胞发生脱颗粒和释放反应，合成并释放多种炎 性介质，如白介素、组胺、5-羟色胺、缓激肽和激肽 等导致支气管平滑肌收缩、黏液分泌增多、血管通透 性增强和炎症细胞浸润，炎症细胞在介质的作用下又 可分泌多种介质，这样形成恶性循环，共同透发和加 重哮喘的发作。 2、气道炎症及气道反应性增高 是哮喘的重要病理 改变，无论哪一期哮喘均表现为炎症细胞特别是肥大 细胞、嗜酸粒细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞在气 道的浸润和聚集，这此细胞相互作用分泌出多种介质 ，促使气道反应性增高、气管收缩、黏液分泌增加， 导致哮喘。3、神经机制 支气管受复杂的自主神经支配：除胆 碱性能神经、肾上腺能神经外，还有非肾上腺能、非 胆碱性（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气 管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧 化氮（NO）与收缩支气管平滑肌的介质P物质等，两 者在正常情况下保持平衡状态，当迷走神经兴奋时或 -肾上腺素受体低下时，收缩支气管平滑肌的介质P 物质、神经激肽等增多，引发哮喘。 （三）诊断及临床表现1、病状 常突然发病，多发作于夜间及凌晨 ，发病前有鼻痒、喷嚏、流涕、胸闷、继而出 现带有哮鸣音的呼气性呼吸困难，可反复发作 。每次发作轻者数分钟，严重者数小时至数日 ，24小时不缓解者称为哮喘持续状态。2、查体 病人坐位，呼吸增快，听诊双肺满布 哮鸣音，呼气相延长，严重者听不到哮鸣音， 称为“寂静肺”。长期反复发作者多有桶状胸。 心脏听诊、心率增快，脉搏触诊有奇脉。3、辅助检查 血常规检查（发作时可有嗜酸细胞增高 ，如合并有感染者白细胞数增高）；血清IgE水平增 高至正常人的2-6倍；痰液检查（涂片在显微镜下可 见嗜酸粒细胞及嗜酸细胞退化的尖棱结晶等）；胸部 X线检查可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；心 电图检查，心电轴右偏、顺钟向转位、右束支传导阻 滞等；动脉血气分析，严重者PaO2降低、PaO2升高 ；有条件者进行呼吸功能检查。症状不典型者（无明显喘息或体征）应至少具备以 下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验 阳性。（2）支气管扩张试验阳性。一分钟用力呼气 容积FEV1增加15%以上，而且FEV1增加，绝对值 200ml。（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼 夜波动20%。（四）鉴别诊断1、支气管哮喘与心脏性哮喘的鉴别（表10-1） 项目 心脏性哮喘 支气管哮喘 病因 有引起急性肺淤血的基础心脏病。 无过敏史，病程较短 部分病例有家族史或个人过敏史 ，过去有长期反复发作史，病程 长 年龄 多见于中年或老年 多从青少年起病 症状 常出现夜间阵发 性呼吸困难，每 次持续时间 短，常在1小时内，痰 为泡沫状，无色或呈粉红色 以冬春季节较多，每次持续时间 达数小时或数时日。发作前有咳 嗽、胸闷、喷嚏等先兆。 体征 心脏听诊，心率快，常有奔马律 ，肺内可闻湿罗间、干罗间及哮 鸣音，但以湿罗音为主，无肺气 肿体征。 常无心脏病体征，双肺布满哮鸣 音，呈呼气性呼吸困难，可有肺 气肿体征。 X线检查 左心增大，急性心肌梗死时心脏可 无明显增大，有肺淤血 心脏大小正常，肺野清晰或有肺 气肿征象其他检查 心电图可有左房、室肥大或心肌梗 死图形，电轴左偏 心电图正常或右室肥大，电轴右 偏，血中嗜酸粒细胞计数升高 治疗效应 洋地黄、利尿剂、血管扩张剂 、 吗啡等有效 用氨茶碱、肾上腺素、糖皮质激 素等有效 哮喘型支气管炎和支气管哮喘的鉴别喘息型支气管炎 支气管哮喘 病史 过敏史不明显 有明显过敏史 年龄 中年以上 青少年 临床表现 1、先有多年咳嗽，后有 喘息 2、冬季或呼吸首感染时 加重 3、慢性经过，咳嗽咳痰 喘息迁延不愈，常有脓痰 4、肺部湿罗音，伴哮鸣 音 5、支气管舒张剂疗 效不 满意，需加用抗生素治疗 1、无慢性咳嗽咳痰 2、与接触过敏原有关 ，季节性强 3、突然发作，间歇期 无症状，发作的持续时 间短、黏稠痰 4、两肺哮鸣间，缓解 后消失 5、支气管舒张剂疗 效 满意 3、支气管肺癌 中央型肺癌由于瘤体压迫致支气管狭 窄，伴感染时可出现哮喘样呼吸困难，肺部可闻哮鸣 音，但肺癌的呼吸困难及喘鸣音呈进行性加重，伴体 重和血红蛋白进行性下降。可无明显诱因，咳嗽，咳 血痰、痰中可找到癌细胞。X线胸片、支气管镜、CT 、磁共振检查可协助诊断。（五）临床分期：根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持 续期和缓解期，慢性持续期是指在相当长的时间内， 每周均不同频度和不同程度地出现症状，缓解期系指 经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到 急性发作前水平，并维持4周以上。 （六）病情严重程度分级1、哮喘病情严重程度的分级（见表1）分级 临床特点 间歇状态 （第一级） 症状每周1次，短暂出现，夜间哮喘症状每月2次 ，FEV180预计值 或PEF80%个人最佳值，PEF或 FEV1变异率20%。 轻度持续 （第二级） 病状每周1次，但每日1次，可能影响活动和睡眠 ，夜间哮喘症状每月2次，但每周1次，FEV180 预计值 或PEF 80%个人最佳值，PEF或FEV变异率 20%-30% 中度持续 （第三级） 每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1 次，FEV160%-79%预计值 或PEF60%-79%个人最 值值 ，PEF或FEV变异率20% 重度持续 （第四级） 每日有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状， 体力活动受限，FEV160%预计值 或PEF60%个人 最佳值，PEF或FEV1变异率30%。 2、哮喘急性发作时病情严重程度的分级（见表2）临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行，上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成名 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑、尚 安静 时有焦虑 或烦躁 常有焦虑，烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常230次/min 胸腹矛盾运动 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无 可有 常有 减弱、及至无 哮鸣间 散在，呼吸末 期 响亮，弥 漫 响亮，弥漫 脉率变慢或不规则 脉率次（min） 100 100-120 120 无，提示呼吸肌疲劳 奇脉 无，10mmHg 可有，10- 25mmHg 常有， 25mmHg 使用激动剂后 PEF预计值 或个 人最佳值% 80% 60A%- 80% 60%或 100L/min或作用 时间2h PaO2(吸空气 mmHg) 正常 60 60 PaO2 mmHg) 45 45 45 SaO2(吸空气 %) 95 91-9590 PH 降低 （七）急性支气管哮喘的处理村医1、立即叫人拨打“120”急救电话号码。在救护车到达 前可做以下处理：2、有条件的吸氧，尽快使用气雾剂如沙丁胺醇（舒 喘灵）气雾剂，特布他林（喘康速）气雾剂等，保持 呼吸道通畅。3、氨茶碱0.1g/次,每日3次;或沙丁胺醇(舒喘灵)2.4mg/ 次,每日3次。4、泼尼松（强的松）10mg口服。5、转送上级医院，途中严密观察呼吸、心律、血压 及神志变化。 乡镇医1、一般急救处理同村医。吸氧，一般氧浓度 30%-35%，必要时增加至35%-50%。2、可选用药物（1）首选药物为气雾剂：沙丁胺醇（舒喘灵 ）0.4mg+ 生理盐水3ml 雾化吸入或用其气雾剂 ;特布他林(喘康速)气雾剂喷吸;爱全乐吸入每 次40-80ug,每天3-6次.该药选择性激动支气管平 滑肌的2受体,激活腺苷酸环化酶,促进环磷腺 苷生成,扩张支气管。（2）氨茶碱0.25g+5%葡萄糖溶液20-40kml静 脉推注,15-20分钟推完,继以0.25-0.5g+5%葡萄 糖溶液500ml持续静脉点滴,每日总量0.75-1g;病 情稳定后可口服缓释茶腺片。氨茶碱可以抑制 磷酸二酯酶,提高CAMP的作用,从而舒张支气 管平滑肌;同时拮抗腺苷受体,抑制气道上皮层 液中腺苷浓度升高;抑制炎性细胞、嗜酸细胞 活化和释放介质,减轻支气管黏膜水肿,增强膈 肌及其他呼吸肌的功能;本药还可以扩张冠状 动脉,增加心排血量。临床常用以治疗肺源性 和心源性哮喘。氨茶碱副作用包括早期有恶心 、呕吐、失眠，过量时可出现心动过速、惊厥 等。或用二羟丙茶碱（喘定）0.25g肌内注射或 0.25g加液体40ml 缓慢脉注射，继用0.5-1g加液 体500ml静脉点滴.二羟丙茶碱(喘定)为氨茶碱 的衍生物,作用与氨茶碱相似.亦可选用特布他 林(博利康尼),每次0.25mg 皮下注射,需要时30- 60分钟后重复一次。（3）糖皮质激素：氢化可的松200-400mg+5% 葡萄糖溶液500ml静脉滴注，每天最高剂量1- 2g或地塞米松20-30mg/日加入液体静脉滴注。 症状控制后泼尼松（强的松）30-40mg/日口服 ，以后根据病情逐渐减量。 （4）抗过敏治疗：苯海拉明20mg肌内注射、 或异丙嗪（非那根）25mg肌内注射、或氯苯 那敏（扑尔敏）4mg口服，每日3次；或西替 利嗪（仙特敏）10mg /次，口服，每日1次。（5）出现呼吸衰竭者全并使用尼可刹米（可 拉明）5支（0.375g/支）加洛贝要5支（3mg/支 ）加5%葡萄糖溶液的依数性500ml静滴，每分 钟20-30滴。（6）促进排痰：口服祛痰剂如祛痰灵、氨溴 索（沐舒坦）等。卧床不起者给予翻身拍背。 （7）静脉补液：根据失水及心脏情况每日补 液2000-3000ml。当PH小于7.2时,酌情补充5% 碳酸氢钠溶液60-100ml;同时注意血钾和血氯的 变化。（8）控制感染：合并感染者合理选用抗生素 ，如哌拉西林，皮试阴性者3-4g+生理盐水 200ml, 每日2次静脉滴注；或每日2次肌内注射 ；或联用丁胺卡那霉素0.2/g,每日2次.或选用喹 诺酮类抗生素。3、血常规、痰液检查、X线胸部照片。4、病情严重者转送上级医院，途中注意事项 ，同村医。 县医1、基础检查：同村医、乡镇医。2、动脉血气分析：有条件者进行呼吸功能检查。3、药物治疗：同村医、乡镇医。4、有条件者作过敏源判定及脱敏治疗。5、有呼吸衰竭者应用呼吸机辅助呼吸。（六）预防戒烟、避免接触有刺激性粉尘及气体，调整紧张情绪 ，注意保暖，缓解期积极参加体育活动。肺性脑病 肺性脑病是指各种病变引起肺的通气、换 气功能障碍所致的低氧血症合并严重的高 碳酸血症产生的神经精神症状。 （一）常见病因及诱因主要是阻塞性通气障碍和限制性通气障碍 所引起的型呼吸衰竭。 1、通气功能障碍（1）阻塞性通气障碍：如慢性气管炎、慢性 阻塞性肺气肿、支气管哮喘。（2）限制性通气障碍：、肺廓膨胀受限：如 脊柱侧弯、后弯、多发性肋骨骨折。（