第十一章 泌尿系统疾病 Diseases of Urinary System医学院病理学教研室解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀 胱和尿道组成。肾冠状切面1.肾单位是由肾小球及其相连的肾小管组成 。 2.肾小球由血管球和肾球囊构成。肾小球3.滤过膜:内皮细胞基底膜脏层上皮第一节 肾小球肾炎 glomerulonephritis 概念： 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病 。 分类 1、原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小球的独立性疾病。 2、继发性肾小球肾炎 由系统性红斑狼疮、糖尿病、结节性多动脉炎等。 3、遗传性肾小球肾炎 指一组以肾小球改变为主的遗传性家族性肾脏疾病。一 、病因及发病机制(一）抗原种类 1、内源性：肾小球本身成分；非肾 小球成分肿瘤抗原、甲状腺球蛋白 等 2、外源性：生物体，药物，异种血 清（二）免疫复合物形成和沉积形式是引起肾小球损 伤的主要机制1.循环免疫复合物沉积 非肾小球自身抗原或外源性抗原，激活各种炎 性介质导致疾病发生。复合物沉积部位取决：大 小 电荷2 原位免疫复合物形 成 肾小球基膜抗原 GBM结构改变GBM交叉反应（线性荧光）Heymann肾炎GBM抗原植入（颗粒状荧光）3. 抗肾小球细胞抗体 4. 细胞免疫 （后两者无免疫复合物）损伤机制补体激活后产生C5a等趋化因子，引起 中性粒细胞和单核细胞浸润。释放蛋白酶 、氧自由基和花生四烯酸代谢产物。蛋白 酶使肾小球基底膜降解，氧自由基引起细 胞损伤，花生四烯酸代谢产物使肾小球滤 过率降低。 补体替代途径的激活 个别类型肾炎的发生 主要由补体替代途径的激活引起，可不伴 免疫复合物沉积。二、基本病理变化1.肾小球细胞增多（hypercellularity）肾小 球系膜细胞、内皮细胞和上皮细胞增生 ，伴中性粒细胞、单核巨噬细胞及淋巴 细胞浸润，肾小球体积增大。 2. 免疫反应 基底膜增厚和系膜基质增多， 免疫复合物 沉积 基底膜理化性状改变、 通透性增高、代谢转换率降低，可导致 血管袢或血管球硬化。3.炎性渗出 中性粒细胞等炎细胞和纤维素渗出 ，毛细血管壁可发生纤维素样坏死，并 可伴血栓形成。4. 变质性病变细胞肿胀、脂肪变性，肾小球晚期玻璃 样变和硬化 沉积的血浆蛋白、增厚 的基底膜和增多的系膜基质致玻璃样变 。5.肾小管和间质的改变 肾小管上皮细胞可发生变性。管腔 内出现由蛋白质、细胞或细胞碎片凝 聚形成的管型。肾间质可发生出血、 水肿，并有少量炎细胞浸润。肾小球 发生玻璃样变或硬化时，肾小管可萎 缩、消失。间质可纤维化。三、临床表现 肾小球肾炎引起不同的临床表现和体征，包 括尿量的改变（少尿、无尿、多尿或夜尿） 、尿性状的改变（血尿、蛋白尿和管型尿） 、水肿和高血压。 临床表现主要有以下几种类型： 1.急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome ）起病急，常表现为明显的血尿、轻至中度蛋 白尿，常有水肿和高血压。严重者出现蛋质 血症。2. 快速进行性肾炎综合征 （rapidly progressive nephritic syndrome）起病急，进展快。出现水肿、血尿、蛋 白尿改变后，迅速发生少尿或无尿，伴氮 质血症，并发展为急性肾功能衰竭。 3. 肾病综合征（nephrotic syndrome）三高一低：（1）大量蛋白尿，3.5g/d； （2）明显水肿；（3）低蛋白血症；（4 ）高脂血症和脂尿。4.无症状性血尿或蛋白尿（asymptomatic hematuria or proteinuria） 持续或复发性肉眼或镜下血尿 ，或轻度蛋白尿，或两者兼有。 5.慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome）终末阶段：多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫 血、氮质血症和尿毒症。氮质血症（azotemia）：肾小球病变使肾小球滤 过率下降，引起血尿素氮和血浆肌酐水平增高，此 类生化改变称为氮质血症。尿毒症（ uremia）：发生于急性或慢性肾功能 衰竭晚期，除氮质血症外，还有一系列自体中毒的 症状和体征。五、肾肾小球肾肾的分类类肾肾小球肾肾炎的命名和分类类方法很多，分类类的基础础和依据各不相同，意见见也不完全一致 。近三十余年来通过过开展肾肾穿刺活检检，对肾对肾 炎的病理变变化和病变发变发 展过过程的认识认识 有了很大提高 。肾肾炎的病理变变化与临临床发发展有密切联联系，肾肾小球肾肾炎的病理分类对临类对临 床治疗疗和预预后有很大帮助，已在各国普遍应应用。肾肾小球肾肾临床与病理分型：临床病理急性肾小球肾炎弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎快进型肾炎新月体性肾炎慢性肾炎弥漫性硬化性肾小球肾炎肾病综合征膜性肾小球肾炎（膜性肾病）轻微病变性肾小球肾炎（微小病变）局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎隐匿性肾炎综合征IgA肾炎四、肾小球肾炎的病理类型 弥漫性累及肾小球（50%）以上；局灶性累 及（50%以下）；球性：全部或大部分毛细 血管袢；节段性：部分毛细血管袢（不超过 肾小球切面的50%）。 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎acute diffuse proliferative glomerulonephritis 以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主 ，以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见，常 发生在感染后1-4周。多见于5-14岁儿童。临 床主要表现为急性肾炎综合征。 病因与发病机制： 病原微生物感染为引发疾病的主要 因素。最常见的病原体为A族B型溶 血性链球菌中的致肾炎菌株（12、4 和1型）。肾炎通常在感染1-4周后发 生，此间隔期与抗体形成时间相符。 急性增生性肾炎由免疫复合物引起， 但确切抗原成分尚未阐明。病理变化肉眼：大红肾或蚤咬肾 双侧轻至中度肿 大，充血、点 状出血，切面 皮质增厚，皮 髓分界清楚 镜下：肾小球增生性炎 显微镜观察 1 肾小球体积增大,血管球细胞数目增加 主要为内皮细胞和系膜细胞,伴有中性 粒细胞和巨噬细胞.血管闭塞,坏死,血栓, 出血. 2 近曲小管上皮变性,管型:蛋白管型,红 细胞管型,白细胞管型,颗粒管型. 3 间质充血,炎细胞 电镜： 基底膜和脏层上 皮细胞之间有驼 峰状致密物沉积 。 免疫荧光： 毛细血管基膜表 面颗粒状荧光。 临床病理联系：急性肾炎综合症 1、尿的变化：少尿、蛋白尿、血尿、管型尿 2、水肿:轻-中度，肾小球滤过减少，肾小管 重吸收功能相对正常，水钠储留 3、高血压：水钠储留引起。 结局： （1）多数痊愈； （2）少数转为慢性； （3）极少数转为新月体性肾炎。 （二）快速进行性肾小球肾炎又称新月体性肾小球肾炎（ crescentic glomerulonephritis, CrGN）病情急、进 展快、病情重。相当于临床急进型肾小 球肾炎，少见，多见青壮年病理学特征为肾小球壁层上皮细胞增生 ，新月体形成。 分类、病因和发病机制免疫学和病理学CrGN可分为以下三型： I型：抗GBM肾炎。基底膜内IgG和 C3的线 性沉积，Goodpasture syndrome II型：为免疫复合物性肾炎，我国较常见 。免疫荧光检查显示颗粒状荧光。 III型：免疫反应缺乏型。免疫荧光和电镜 均不能检查出肾组织内抗基底膜抗体或抗 原抗体复合物。 病理变化 肉眼：双侧肾脏体 积增大，色苍白， 皮质表面有点状出 血。切面皮质增厚 。 镜下：新月体或环状体显微镜观察 1、多数肾小球球囊内有新月体形成:主要由 增生的壁层上皮细胞和渗出的单核巨噬细胞 构成,伴有较多的纤维素。压迫Cap丛，囊腔 狭窄。 细胞性新月体纤维-细胞性新月体纤维性 新月体. 2、肾小管上皮肿胀、脂肪变-萎缩消失，玻 璃样变性 3、间质炎症表现，后期纤维化。电镜：各型均见基 底膜缺损、断 裂。 免疫荧光： I型为线性荧光 ，II型为颗粒状 荧光，III型为 阴性。 临床病理联系： 1、快速进行性肾炎综合症先出现血尿 2、快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期发 生肾功能衰竭 3、高血压：大量肾单位纤维化，肾缺血，肾 素-血管紧张素作用。 结局： 其预后与新月体性形成的数目有关； （1）少于50%预后较好； （2）5080%可维持或缓解； （3）80%以上则肾功能不能恢复。（三）肾病综合征及相关的肾炎类型 肾小球毛细血管壁损伤 血浆蛋白滤 过增加 大量蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低 组织间液增多 血容量下降、肾小球滤过减少，醛固酮和 抗利尿激素分泌增加，致水钠潴留 水肿加重。 高脂血症机制未明：低蛋白血症刺激肝脏 脂蛋白合成，还可能与血液循环中脂质颗 粒运送和外周脂蛋白的分解障碍有关。1.膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis） 又称膜性肾病。多见于30-50岁，病变特征 为上皮下电子致密沉积物沉积，引起弥漫性 毛细血管壁增厚。 发病机制：多认为由抗体与内源性或植入 的肾小球抗原在原位反应引起的。 自身抗体 与肾小球上皮细胞膜抗原反应，在上皮细胞 与基底膜之间形成免疫复合物。 病理变化 肉眼：“大白肾” 双侧肾脏对称性肿 大，色苍白。 光镜： 早期肾小球基本正 常，以后基底膜弥 漫性增厚 ，肾小球 缺血纤维化，玻璃 样变。近曲小管上 皮水肿、脂肪变， 晚期萎缩消失。 银染色： 1.早期基底膜外侧有 很多黑色钉突伸向沉 积物内。 2. 钉突增大、融合， 沉积物被包埋在GBM 内，使其增厚，沉积 物逐渐被溶解，形成 “虫蚀状”空隙。空隙 渐被基膜样物质充填 。 电镜： 上皮细胞肿胀， 足突消失，上皮 下有大量电子致 密物沉积。 免疫荧光：GBM 内有IgG和补体 沉积，为典型的 颗粒状荧光。 临床病理联系： 肾病综合症：由于GBM损伤严重，通 透性明显增高，小分子和大分子蛋白均 可滤过，表现为非选择性蛋白尿。 结局： 少数预后较好，多数病变缓慢进展， 最后演变成硬化性肾小球肾炎。 2. 微小病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis） 又称脂性肾病。多见于26岁儿童，病变特 点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本 正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 发病机制： 其发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生 的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细 胞，导致足突消失和蛋白尿形成。nephrin 基因的突变可引起具有微小病变性 改变的先天性肾病综合征。 病理变化： 肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面肾皮质 内出现黄白色的条纹。 光镜： 1. 肾小球基本正常。 2.近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴， 因 其对脂蛋白重吸收引起。电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细 胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗 后可恢复正常。 临床病理联系： 儿童肾病综合症 高度选择性蛋白 尿，蛋白尿的成分 主要是小分子的白 蛋白。 高脂血症、 高度水肿、 低蛋白血症。 结局：预后较好。 3. 局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSG） 病变特点：部分肾小球的部分小叶或毛细血 管袢发生硬化。 发病机制：尚不明确。免疫荧光：病变处有IgG和补体沉积。电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失，并有明显的 上皮细胞从GBM剥脱现象。临床病理联系：多为肾病综合征，少数表现为蛋白 尿。是儿童肾病综合征常见的原因。与微小病变性肾小球肾炎鉴