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神经内科二病房病例讨论病例特点(一 )青年男性,急性起病。既往无结核病史及接触史,否认冶游史。主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著 (最高达38.5),精神差,消瘦,无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。入院查体:T 38,神清,语利,双瞳等大等园 ,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无 阳性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力 、腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见 异常。Kernig征阴性。病例特点(二 )辅助检查血常规(3次):正常血沉:4mm/hPPD试验(+)血病原体检测:军团菌抗体(-),HSV-1(-), EBV(-),COXb(-)。CSF病原体检测: HSV-1(-),EBV(-),COXb (-),囊虫酶标(一次阴性,一次阳性), 革兰氏 、抗酸、墨汁染色(2次阴性),TB-Ab(), ADA 7.8 /10.1U/L(正常8-10)。病例特点(三)日期压力 mmH2 O细胞总 数( /Ul)白细胞 (/Ul )中性 (% )单核 (% )蛋白( mg/dl)糖( mmol/l)氯化物( mmol/l)3,1228511003862802.21153,1512010506205020822.21123,22657504803163712.6122CSF检查:腹部B超:正常胸片:未见异常头CT:未见异常(3,12);MRI:右侧环池变窄,可见一点 状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化(3,30)。定位诊断脑膜患者主诉头痛、呕吐颈抵抗2横指CSF:压力高,细胞及蛋白高,糖及氯化物低MRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号, 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化定性诊断(一 )结核性脑膜炎青年男性,急性起病,发热并脑膜刺激症 状,无神经系统巨灶性定位体征,故首先考 虑感染所致的脑膜炎。病因诊断:患者发热 午后著,消瘦明显,脑脊液WBC升高,单核 居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD试 验阳性,抗痨治疗后头痛减轻,体温有所下 降,用药后CSF压力减低,细胞数减少,蛋 白下降,糖及氯化物基本恢复正常,比较符 合结核性脑膜炎的诊断。定性诊断(二)不支持点:患者既往无结核病史及结核病接触史 ,无其他部位结核病的证据,胸片正常, CSF未检测到未检测到结核菌,ADA(腺 苷脱氨酶)阴性,血及CSF结核抗体阴性, ESR正常。鉴别诊断主要与CNS其他感染性疾病相鉴别:化脓性脑膜炎:起病急,来势凶猛,CSF外观混 浊,细胞数多在1000/ul以上,分类以中性粒细胞 为主,蛋白显著增多,涂片可见化脓菌。病毒性脑膜炎:脑脊液无色透明,细胞数0- 200/ul,以单核细胞为主,蛋白正常或轻度升高 ,糖及氯化物正常,病毒抗体可以阳性。隐球菌性脑膜炎:起病较为缓慢,大多病前有长 期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史,脑脊液改变与结 脑相似,墨汁染色可见隐球菌。中枢神经系统结核(一)概述: 结核病的发病率在美国为 9/10万人,在亚洲及非洲为110- 165/10万人。 CNS结核是肺外结核 中较为严重的一种类型,近10%的 结核患者有CNS受累。CNS结核在年 轻人群发病较多,通常为儿童。分类:1、颅内-结核性脑膜炎结核性脑病结核性血管病占位病变(结核瘤,结核脓肿)2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫结核性蛛网膜炎非骨性脊髓结核瘤脊膜炎中枢神经系统结核(二)CNS结核的病理机制CNS结核分为两个阶段:1、CNS内形成小 的结核灶(原发感染菌血症期),病变在脑或 脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类 型的CNS结核形成。病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主 的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T 细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时 ,脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。中枢神经系统结核(三)结核性脑膜炎病理:在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水 管阻塞形成脑积水。儿童多见,预后差。结核渗出 物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应,此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重,在Willis环附近的血管壁 炎性改变,管腔狭窄或血栓形成闭塞,可累及颈内 动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近 及基底节常有梗塞。中枢神经系统结核(四)结核性脑膜炎 临床特征:绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即 有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退 、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变 为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。 80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既 往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹, 展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。 发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后 数月可发生痫性大发作或局灶性发作。中枢神经系统结核(五)结核性脑膜炎具有诊断价值的表现:临床:发热、头痛(2周以上),呕吐。局 灶性神经功能缺失。CSF:WBC升高(20/ul,淋巴细胞大于 60%),蛋白增加(大于100mg/dl),糖低(低 于血糖的60%),墨汁染色及病理检查阴性。影像:基底池或外侧裂渗出物,脑积水,基 底节梗塞,脑沟强化,结核瘤形成。其他部位结核证据中枢神经系统结核(六)结核性脑膜炎的CSF改变:主要为淋巴细胞反应(60-400/ml感染早期可 有多核细胞的显著增多,但几天到数周后被淋巴 细胞代替。蛋白升高(0.8-4.0g/L)。糖逐渐降低,通常低于血糖的50%,18- 45mg/dl。肯定诊断依赖于CSF发现结核菌(涂片染色 或细菌培养)。若脑脊液量多并仔细检查,90% 的离心标本可检测到结核菌,脑室液中检出率最 高。CSF培养并非均为阳性(20-70%)。中枢神经系统结核(七)其他早期诊断CNS结核的方法:ELISA法检测TB抗体结果有差异。乳胶凝集实验快速检测TB抗原,简单特异。 PPD试验阳性时有帮助,有假阴性,50-70% 患者阴性,抗痨治疗期变为阳性。PCR是诊断结核最好的方法,具有高度敏感 性及特异性。 增加CSF涂片染色检出TB的方法10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟, 重复检测。中枢神经系统结核(八)结核性脑膜炎的影像所见:脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化,尤其 在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积 水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜 炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发 生频率为21-38%,MRI发现的病灶较CT机会多 。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变,包 括血管节段性狭窄,不规则的串珠样表现,及 完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫 。中枢神经系统结核(九)结核性脑病结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功能障碍(抽搐、昏迷,无 脑膜刺激征及局灶性体征)。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑 病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。中枢神经系统结核(十)颅内结核瘤结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿,直径 2-8厘米。病灶边界清楚,周围脑组织受压、水肿 及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏 死区。在发展中国家主要为成人及儿童,在发达 国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位 有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功 能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现 。儿童幕下结核瘤多见,表现为脑干、小脑及多 组颅神经症状。中枢神经系统结核(十一)CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿 块,明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均 。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于 额顶叶矢状窦旁。CT上的靶征(中央钙化 周围有一强化的环) 被认为是结核瘤的特征 。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。MRI特征为非干酪样(长T1、T2信号, 均一强化)、干酪样伴有实质性中心(长或 等T1、T2信号,环形强化)、干酪样伴有液 性中心(病灶中央长T1、T2信号,外周为短 T2信号,环形增强)。中枢神经系统结核(十二)颅内结核瘤颅内结核性脓肿在发展中国家,CNS结核的患者发生脓肿者为4 -7.5%。组织病理诊断标准:镜下有化脓的证据,并有 脓肿壁,分离到结核菌。与结核瘤相比,脓肿通常 为实性,较大,进展较快。CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿,体积较 大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部 分性癫痫,局灶性神经功能缺失及颅内高压。中枢神经系统结核(十三)Pott 脊柱及Pott截瘫结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临 近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压 主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能由于肉芽肿 组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致,也有可能存在 脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱的 任何时期甚至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受 累者分别为约65%,20%,10%,5%。中枢神经系统结核(十四)年轻人多见,男性多于女性。有局 部疼痛史,受累脊椎压痛、脊柱变形。 许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通 常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。 Pott 脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。 用于Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影, CT、MRI、CT导引的针活检。Pott 截瘫 的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药 相结合。术后抗痨1年。Pott 脊柱及Pott截瘫中枢神经系统结核(十五)非骨性脊髓结核通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结 核瘤多见,髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓 肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期 间,非骨性结核瘤可以增大。MRI 有助于病变检 测。中枢神经系统结核(十六)结核性脊膜炎急性期表现为发热、头痛及放射性根痛, 伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节 段,表现为进行性脊髓受压症状,类似脊髓肿 瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛 网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。中枢神经系统结核(十七)结核性蛛网膜炎是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因 。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周 围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神 经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床 上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊 髓造影,造影剂流动差,多灶性不规则充盈缺 陷。CSF呈慢性脊膜炎表现,糖正常。这些患 者抗痨治疗至少1年。中枢神经系统结核(十八)CNS结核的治疗目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一 致意见。抗痨药物向CSF的渗透:绝大多数抗痨药 物均可进入CSF。脑膜炎症时,这些药物在 CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷 米封很容易进入CSF,CSF浓度可达到血清浓 度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平 ,CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水 平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中 为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入 脑脊液。中枢神经系统结核(十九)治疗方案:1、异烟肼(10-20mg/kg/d,可达300mg)+ 利福平(10-20mg/kg/d,可达600mg)+吡嗪酰 胺(15-30mg/kg/d,可达2g/d)。疗效不满意 可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗 至少6个月,部分患者达1年。2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡 嗪酰胺(2月);后续治疗-异烟肼+利福平( 7月)。中枢神经系统结核(二十)激素的应用:目前主张使用,其理由是迅速改善症状,并 改善临床预后。强的松推荐用量:成人60mg/d;儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%,再过4周左右逐渐停药 (共7周)。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗 痨药物在CSF中的浓度。中枢神经系统结核(二十一)结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力 300mmH2O、脊髓梗阻(CSF蛋白400mg/dl) 、存在结核瘤、颅底渗出。中枢神经系统结核(二十二)外科治疗:脑积水时早期分流术;结核瘤
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