脑出血Cerebral Hemorrhage定义n 非外伤性脑实质内出血，大多由高血 压引起，称为高血压脑出血。病因n慢性长期的高血压是最常见的原因：使小动 脉壁透明样变和纤维蛋白样坏死，动脉壁变 脆，微小动脉瘤。当血压居然升高时血液自 血管壁渗出，或动脉瘤破裂，血液进入脑组 织形成血肿。n非高血压患者的急性血压增高，寒冷性脑出 血n脑过度灌注n 病因n脑淀粉样血管病：仅发生在脑血管，是 70岁以上脑出血的主要原因之一，其主 要后果是脑出血，在弥散性淀粉样变的 基础上，存在纤维素样坏死纤维素样坏死的部位是脑 出血的血管破裂处，因此淀粉样血管病 引起的脑出血有更高的再出血率和更多 的多灶性出血。n动静脉畸形和动脉瘤n肿瘤、血液病n抗凝治疗脑出血病理改变n1.部位：80%为于大脑半球主要位于底 节附近，出血部位以壳核最多见，丘脑 、尾状核、半球白质、脑桥、小脑、脑 室等出血也有发生。n2.出血占位效应n3.周围脑组织受压，水肿颅内压增高， 脑组织移位 n1. 继发性改变：n（1）.丘脑下部-垂体损伤：丘脑下部 被血液破坏，第三脑室积血扩张，出血 侧乳头体肿胀下移，第三脑室移位，丘 脑下部有片状出血。垂体漏斗柄肿胀出 血垂体内出血n(2).继发脑室出血：直接破入和间接破 入n(3).继发脑干出血：多见于中脑，其次位桥 脑，一般位片状或条状出血。机制为：血液 经传导束下行注入脑干；出血破坏丘脑直接 延及中脑；出血破入脑室破坏了室管膜血液 进入导水管周围灰质；脑疝后脑干受积压变 形血管受压迫缺血，血管壁坏死致出血n（4）脑疝：常见者为天幕疝，小脑出血或颅 内压明显增高可出现枕骨大孔疝。临床表现急性起病，一般起病一小时内达高峰 病前常有情绪激动、体力活动等使血 压升高的因素意识障碍：除小量脑出血外，大部分 患者均有不同程度的意识障碍脑出血n头痛：是脑出血最重要的症状之一，脑叶和 小脑出血头痛最重，少量出血可以无头痛， 脑实质内无痛觉神经末梢，因此只有因脑内 血管受到机械牵拉、脑膜受刺激或血液刺激 颅底的三叉血管系统才会发生头痛。n呕吐：出现呕吐提示颅内压增高或继发脑室 出血。n癫痫发作：部分患者出现癫痫发作，多为部 分性发作。常见部位出血临床表现壳核出血：常出现严重的对侧面瘫和上下肢 瘫痪、偏身感觉障碍、偏盲（三偏征），常 有凝视麻痹。 丘脑出血：n双眼上视困难，n可出现对侧偏身感觉障碍和对侧肢体瘫痪(由 于压迫内囊)n如瘫痪不重可出现丘脑性共济失调n对侧肢体疼痛和丘脑性失语，n可见到锥体外系症状脑桥出血：出血量大时症状很快达高峰，表 现为深度昏迷，四肢瘫痪，去大脑强直，瞳 孔可缩小至针尖样，可有凝视麻痹，双侧锥 体束征，多数有呼吸异常，可有高热。自CT 问世以来，脑桥少量出血症状较轻，临床上 较易与腔隙性梗死混淆。n小脑出血：可有眩晕，眼震，肢体共济失 调，血肿压迫脑干，可出现意识障碍、肢体 无力、锥体束征等 脑叶出血：n额叶出血可出现前额痛，对侧偏瘫和二便失 禁及癫痫；n优势半球颞叶出血出现感觉性失语和视野缺 损，非优势半球出血可有认知障碍；n顶叶出血可出现对侧感觉障碍，运动障碍， 优势半球可出现失语和忽视，偏盲或象限盲 ；n枕叶出血出现对侧同向偏盲，可有一过性黑 矇和视物变形，有时有感觉缺失、书写障碍 等。 n脑室出血n突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐 加深；n双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射 阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳 性；n 常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消 化道出血、中枢性高热、大汗、血糖增高、 尿崩症等；n 脑脊液压力增高，血性。n轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性， 无局限性神经体征。辅助检查n头颅CT：早期即可显示密度增高，可确 定出血的大小、部位，出血周围水肿呈 低密度改变 n 腰穿检查n多数患者可有脑脊液压力增高和血性脑 脊液。如CT检查后诊断明确，则考虑 不需作腰穿。n若颅内压增高、脑干受压和出现脑疝者 禁忌腰穿 脑出血诊断要点n1大多数发生于50岁以上的高血压患者，常 在体力活动或情绪紧张时发病，病情进展迅 速；n2症状包括头痛、恶心呕吐、意识障碍，可 有癫痫发作；n3局灶症状和体征包括偏身感觉障碍、偏身 运动障碍、偏盲、凝视麻痹、失语等；n4 腰穿可有压力增高和血性脑脊液，n5 头颅CT见出血改变 :高密度影鉴别诊断n缺血性脑血管病：见后n肿瘤：n外伤脑出血治疗原则n1 一般处理及对症治疗 (1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情 绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一 侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可 防止舌根后坠阻塞呼吸道。随时吸出口腔内 的分泌物和呕吐物。必要时行气管切开。 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有 缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23 天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可 适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （6）预防感染：加强口腔护理，及时吸 痰，保持呼吸道通畅；（7）观察病情：严密注意患者的意识改 变、瞳孔大小、血压、呼吸，有条件时 应对昏迷患者进行监护 2调控血压脑出血患者血压的控制并无一定的标准 ，应视患者的年龄、既往有无高血压、 有无颅内压增高、出血原因、发病时间 等情况而定 3降低颅内压n颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原 因，因此降低颅内压为治疗脑出血的首 要任务。n以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果 糖、甘油氯化钠等，可酌情选用呋塞米 、白蛋白 n4康复治疗n如病情允许，应早期做康复治疗 手术治疗n1. 对于幕上的脑叶和浅表部位出血 30ml,小脑半球出血10ml，出现进 行性神经功能恶化，尤其是青壮年患者 建议手术治疗。n2. 可根据实际情况尽可能实施微创手术 ，通过小骨窗开颅或锥颅，辅以超声、 内窥镜、CT引导的立体定向或导航技 术以取得良好效果 手术治疗n脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病 出血，除血肿较大危及生命或由血管畸 形引起需外科治疗外，多行内科保守治 疗 n重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室 穿刺引流加腰穿放液治疗 n去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术 、钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术、内窥镜 血肿清除术、微创血肿清除术和脑室出 血穿刺引流术等 n微创手术？过多？