慢性阻塞性肺疾病的康复护 理中山二院康复科 孔容冰一、概述p145n慢性阻塞性肺疾病(COPD) 简称慢阻肺 。是一种具有气流受限特征的疾病。气 流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢 性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致 COPD的最常见的疾病。COPD是呼吸系统疾病中的常见病 和多发病，患病率和病死率均高。在我 国北部和中部地区的农村成年人调查中 ，COPD的患病率为3.17；COPD的死 亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加 之势。n特点：气流阻力增大，肺弹性回缩力降 低所致。n表现：呼气时呼吸困难肺通气障碍 肺和右心功能减退活动能力下降生 活质量降低。慢性支气管炎是指气管、支气管粘 膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复 发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿简称肺气肿，是由于 吸烟、感染、大气污染等因素的刺激， 引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺 泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过 度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气 道壁的破坏。二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍n有效呼吸减低n病理式呼吸模式n呼吸肌无力n能耗增加和活动能力减退n心理变化1有效呼吸降低 *患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了 气体交换功能；*长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加 重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；*不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度 的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活 动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。2病理式呼吸模式肺通气功能明显障碍，影响了患者平静 呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气 量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼 吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病 理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常 的腹式呼吸模式无法建立，更限制了有效呼吸 。3呼吸肌无力患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼 吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋 间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后就产 生呼吸肌无力。4能耗增加和活动能力减退气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全 身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外， 患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动 ，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和 工作能力。5心理障碍患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功 能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精 神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息 和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状， 对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神 经精神症状。(二）评估1健康状态评估（1）患者一般情况：包括姓名、性别、年龄 、职业、工作环境、家庭情况等。 （2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最 重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。 （3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管 炎、肺气肿、哮喘等。2 肺功能测试第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值 。 第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（ FEV1/FVC）。 3COPD严重程度评估 对确诊为COPD的患 者，可以根据其FEV1预计值下降的幅度作 出严重程度的分级（表略）3. 运动能力评估（1）平板或功率车运动试验 通过活动平板或 功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心 率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等 相关量化指标来评估患者运动能力。 （2）定量行走评估 对于不能进行活动平板运 动试验的患者可行6分钟或12分钟行走距离测 定，以判断患者的运动能力及运动中发生低氧 血症的可能性。4.日常生活能力评测0级 虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对 日常生活无影响、无气促。 1级 一般劳动时出现气促。 2级 平地步行不气促，速度较快或上楼、上坡时气短。 3级 慢走不到百步即有气短。 4级 讲话或穿衣等轻微活时亦有气短。 5级 安静时出现气短，无法平卧。5. 影像学检查可见两肺纹理增粗、紊乱。并发肺气肿时，可见 肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加。心脏常呈垂 直位，心影狭长。6.血气分析 表现为动脉血氧分压（Pa02）下降，二氧化碳分 压（PaC02）升高，pH值降低等。可出现代偿性呼吸 性酸中毒。7心理社会评估护土应详细了解患者及家庭对疾病的态度 ，了解疾病对患者的影响，如心情、性格、生 活方式的改变，是否感到焦急、忧虑、恐惧、 痛苦，是否悲观失望，是否失去自信自尊、退 出社会和躲避生活。三、康复护理措施 （一）保持和改善呼吸道的通畅1良姿位 患者采取坐位或半卧位，有利于肺扩张。2指导患者进行有效咳嗽 方法：先深吸气，然后关闭喉头增加气道内压力 ，再收缩腹肌（通过增加腹腔压力抬高膈肌）同时收 缩肋间肌（固定胸廓不使其扩张）以提高胸腔内压， 在肺泡内压力明显增高时突然将声门打开，即可将痰 液随喷出气流排出。3胸部叩拍将手掌微曲呈碗口状在吸气和呼气时叩击患 者胸壁。叩拍力可通过胸壁传至气道将支气管 壁上的分泌物松解。叩拍应沿支气管的走向从 上往下拍或从下往上拍，叩拍时间1-5min。高 龄或皮肤易破损者可用薄毛巾或其他保护物包 盖在叩拍部位以保护皮肤。4体位引流 n体位引流是依靠重力作用促使各肺 叶或肺段气道分泌物的引流排出。 适用于神志清楚、体力较好，分泌 物较多的老年人。(1)引流体位的原则：体位的摆放以支气管解剖为基础， 病变肺部处于高位，引流支气管开口 向下，使痰液顺体位引流排出。配合 饮温水、支气管湿化、雾化吸入、化 痰和支气管解痉药、胸部扩张练习、 有效咳嗽及局部扣击等。(2) 体位引流方法：每天做23次，总治疗时间3045min ，每种体位维持510min。宜在早晨清 醒后作体位引流。为了预防胃食管反流 、恶心和呕吐，应在饭后1-2h进行头低 位引流。引流过程中需注意生命体征的 变化。（二）呼吸训练1.放松练习 患者可采取卧、坐、站体位，放松全身 肌肉。是对不易松弛的患者教给放松技 术，还可作肌紧张部位节律性摆动或转 动以利于该部肌群的放松。放松练习有 利于气急、气短症状的缓解。2. 腹式呼吸(重建生理性呼吸模式)n是进行慢阻肺康复的重要措施。n腹式呼吸的关键，在于协调膈肌和腹肌 在呼吸运动中的活动。n放松呼吸肌群，避免上胸部活动；n主动吸气，被动缓慢、深长地呼气，但 要避免过度通气。*腹式呼吸的训练方法*患者取舒适体位(坐或卧位)，一 只手放于胸骨底部感觉横膈活动， 另一只手放于上胸部感觉胸部和呼 吸肌的活动，先呼后吸。经鼻深吸 气，上腹部逐渐向外扩张；经口慢 慢呼出，上腹部向内回缩；放松， 重复练习。3.缩嘴呼吸训练：n也称吹笛样呼气法。n用鼻深吸气，同时关闭嘴；然后缩嘴为 吹口哨状缓慢呼气； n吸呼比率1：25；n呼吸频率20次/分。(在呼气过程中通过缩嘴，限制呼气气流， 防止肺泡、气管迅速塌陷，促进更多残留气体 排出，改善通气量)4 缓慢呼吸COPD患者R浅而快，解剖死腔比值增 加，缓慢R有助减少无效腔。 初练者应避免由过多的深呼吸而 发生过度通气综合征，可每练习35次 后暂停数分钟，然后再练，如此反复 直到完全掌握。（三）提高活动能力n1氧疗 每天持续低流量(小于5 L/min) 吸氧15小时，可改善活动协调性、运动 耐力和睡眠。（三）提高活动能力2有氧训练（步行为主）通常可作最简单的12min行走距离测定， 了解患者的活动能力。然后采用亚极量行走和 登梯练习,改善耐力。开始进行5min活动，休 息适应后逐渐增加活动时间。当患者能耐受 20min/次运动后。即可以增加运动。每次运动 后心率至少增加2030，并在停止运动后 5l0min恢复至安静值。（三）提高活动能力3. 提高上肢活动能力 可以用体操棒作高度超过肩部的各 个方向的练习或高过头的上肢套圈练习 ，还可手持重物(0.5kg3kg)作高于肩部 的活动，每活动l2min，休息23min。 每日2次。四、康复教育1呼吸道一般知识如呼吸道的解剖结 构、呼吸肌的功能； 2慢阻肺病因、病理生理、症状的正确 评估等； 3康复治疗的意义、方法和注意事项；4氧气的正确及安全使用 长期低流量 吸氧可提高患者生活质量。5感冒的预防 可采用按摩，冷水 洗脸，食醋熏蒸，增强体质等方法 来预防感冒。 6戒烟 戒烟有助于减少呼吸道粘 液的分泌，降低感染的危险性，减 轻支气管壁的炎症，使支气管扩张 剂发挥更有效的作用。Thank You !