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复杂严重多发伤致MODS抢救 成功体会 上海市浦东公利医院 宋琼 惠小平上海市长征医院急救中心 景炳文 一病史1.患者,女性,30岁,住院号147222 。 2.车祸致伤半小时伴胸腹部疼痛,于2004年2月28 日入院 。3.体检:神志淡漠,BP80/46mmHg,P100次/ 分,SPO290%。双瞳孔等大,对光反应存在,颈软 ,面部及鼻腔出血,右上门齿断裂,HR100次/分 ,胸廓积压试验阳性,右侧呼吸音明显减低,腹软 ,无明显压痛,无肌卫,骨盆挤压试验阳性,双侧 巴氏征未引出。二辅助检查三诊断1、失血创伤性休克: 2、多发伤:1)右额硬膜下出血伴蛛网膜下腔出血;2)双侧多发性肋骨骨折(右侧1-9肋,左侧 5-9 肋)、肺挫伤伴双侧血气胸;)脾脏血肿、肝破裂、胃与横结肠挫伤、双 肾挫伤、后腹膜血肿;)右耻骨上支骨折、右侧L2-3横突骨折、右 侧髂后上棘撕裂骨折、左侧髂关节轻度脱位。 四治疗经过(1)给予抗休克治疗,急诊行剖胸、腹探查术:1. 胸腔:右中下肺叶3处撕裂伤,胸壁胸膜破 裂,右肋9处出血。2. 腹腔:脾脏破裂,肝左叶碎裂伤,左隔肌裂 伤,胃,横结肠挫裂伤。立即进行肺修补及肋骨固定术,完成了脾切除 ,肝左叶部份切除及空肠及胃造瘘,术后送入 ICU。 四治疗经过(2)w呼吸机支持通气:口插管接呼吸机辅助通气。呼 吸设置IPPV模式。VT350ml,F16次/分,I:E 1:1.5。PEEP6cmH2O。术后第2天改经鼻 插管,术后5天气管切开,机械通气20天,停机拔 管。 w术后第三天神志逐渐清醒,术后第四天晚上出 现胸闷、心悸,HF150-180次/分,呼吸20-26 次/分,二肺闻及湿啰音,考虑急性左心衰,予 以强心、利尿、扩血管等治疗,5小时后逐渐 控制。四治疗经过(3)w术后第三天,行袋深静脉营养支持(1500 -1800cal/d)及生长激素4.5U/天,术后第5天 ,肠鸣音存在,经空肠造瘘滴入蒸溜水20ml/h 后腹胀而停用,给予生大黄粉灌肠及胃动力药 物,先后试用3次。 w逐渐过度空肠肠内营养,术后12天给予百普素 空肠内营养;胃造瘘管夹管,开始饮水;术后 一个月空肠造瘘管拔管,正常饮食。四治疗经过(4)w术后5天至35天行左侧胸腔积液抽取3 次,分别为380,305,150ml血性液 体,右侧胸腔淡红色积液抽取450ml, 术后40天后下床活动,因患者有近期 遗忘,高压氧治疗10次,于4月29日出 院,病程中输少浆血4600ml,血浆 5400ml,新鲜全血400ml。五治疗体会(1)复杂多发伤的严重程度与病死率密切相关 。本例患者多发伤涉及的部位和脏器多 达4个脏器以上(脑、肺、胸、肝、脾、 胃肠、骨),伤后全身和局部创伤反应 剧烈、持久,能获得抢救成功,总结整 个抢救与治疗过程,成功经验很多。五治疗体会(2)w早期手术治疗,为抢救生命奠定基础,空肠造 瘘以便尽早开放肠内营养。 w血气胸,创伤性湿肺,多处多根肋骨骨折(连 枷胸),呼吸机治疗,气道湿化。 w胃肠道功能不全(生长抑素,洛赛克、思他宁 ;早期空肠营养,再给予生大黄粉灌肠、益生 菌微生态制剂) w营养支持 (肠内外营养 生长激素) w控制感染 (抗生素 乌司他丁)六结 论w多发伤病情严重复杂,牵涉到全身各主要系统 和脏器功能的保护,维持相互间的稳定和协调 ,要及时尽早判断伤情的主次,积极采取针对 性治疗措施,全面地防治多脏器功能衰竭和并 发症的发生。w在救治过程中要有整体概念,加强各科室间协 作,这一病例的抢救成功体现了我们医院各科 协作互助ICU主导作用的精神。谢谢!Thank you
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