珠 江 医 院 ？报告日期： 年 月 日南方医科大学珠江医院麻醉科 徐世元 压力与容量性指标监测及目标导向性治疗问题的由来与困惑 病人处于何种容量负荷状态？ 监测手段？指标？ 需要量如何计算？ 采取何种策略：种类？比例？量？速度？ 根据什么依据判断治疗效果？ 治疗与预后之间的关系如何？ 问题的由来与困惑误解一：使用压力监测参数指导容量治疗误解二：生理盐水、“平衡盐”是生理溶液误解三：白蛋白优于其他血浆替代品误解四：所有的胶体都一样误解五：晶体与胶体具有同样效果误解六：死亡率是评价容量治疗策略的唯一变量误解七：荟萃分析的作用问题的提出以压力代(推测)容积的传统监测指标：CVP、PCWP(PAOP)前负荷监测指标：左室舒张末期容积等心脏容量监测指标：心输出量、心脏指数、每搏指数目标导 向治疗？循环血容量的整体概念目前各种监测追求如何将全身血容量直观的 表达出来，其最终目的是为平衡血容量所作治疗 措施是否能满足组织器官的灌注心脏不可能泵出超过自身所含有的血容量， CO取决于静脉回流(venous return，VR)，但不 完全取决于血容量静脉回流仅可通过增加循环系统平均充盈压 （mean circulatory filling pressure，MCFP） 或者降低CVP来实现 循环血容量的整体概念正常的心脏可通过降低CVP来增加静脉回流 ，或通过增加MCFP，该途径因存在高阻力的动 脉系统，其效果非常有限CVP降低，增加其远心端区域静脉压力可增 加心输出量，此时心肌收缩力增强引起射血分数 增加，但不能以此判断循环内的负荷量大小关健为产生压力的容量（Vs）的大小，方可 判断循环内的负荷量大小(不是整体容量及静止性 容量)压力容积与非压力容积 压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量 非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu) “管道”理论-tub analogy：压力容积与非压力容积的比例改变导致了CVP 的变化！而并非整体容积的改变！-导致CVP变化的主要因素！静脉系统功能及压力(CVP)监测容量状态 静脉系统“库存”全身血容量的70% 顺应性是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用 静脉系统是容量血管 血管内压力与血管外压力静脉容积与静脉顺应性 静脉容积是指一定压力下静脉系统所容纳的血液 体积 静脉顺应性是指血管内容量的变化对血管壁产生 的一定压力变化 两者关系：如血管收缩药可在减少静脉容积的同 时不改变其顺应性（即容量的变化不引起压力的 变化）压力容积与非压力容积丢失血容量的10%-12%，病人可维持机体血流动力学稳定，而不引起心率、血压或者CVP的改变，是机体将静止容积（Vu）动员为压力容积(Vs) 的结果，属于代偿期。当所有的Vu均变成Vs时，就进入了失代偿期，此时方表现出CVP/PCWP的降低 胸腔内压力对CVP的影响 机械通气病人胸腔内压力增加，引起CVP升高（ 粘膜内压力） 右心舒张期回心血量减少 同时腹内压增加引起内脏血管收缩，增加回心 血量缩小胸腔内压力对CVP的影响 神经-体液因素亦可增加回心血量 右心室压力在此期间不发生变化 在PEEP期间，回心血容量减少肺毛细血管嵌压（PCWP）1970年Swan-Ganz导管 PCWP左房压 （LAP）左室舒张末期容量（LVEDV）心脏前负荷前提：PAC位置正确，心室顺应性好，无心脏瓣膜疾 病CVP、PCWP CVP、PCWP不能反应容量状态 对容量负荷反应差 容量改变与CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、腹内 压、心脏泵血功能、静脉压力容积、回心血量、 肺血管阻力、心包压力）机体对容量变化可调控达到维持合适的压力 状态！压力监测容量的失真！传统的心室容量负荷评价标准CVP PCWP误导临床治疗原因：在假设基础上监测临床情况Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%CVP不能准确预测前负荷Osman et al. Crit Care Med 2007CI15%CI15%肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况PCWP(PAOP)不能准确预测前负荷数据源：MEDLINE, Embase, Cochrane Register of Controlled Trials, 相关综述以及临床研究。入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的研究Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172178（July） 方法 文献对以下几个问题进行系统性评价：1.CVP和血容量之间的关系2.CVP预测容量反应的能力3.CVP对容量变化的预测能力结果 包括了803个病人，24个研究 5个研究关于CVP与循环血容量的关系 19个研究关于CVP/CVP在容量负荷后的心 功能变化的关系 CVP与血容量之间的相关系数仅为0.16（95%CI ，0.03-0.28） CVP 和SVI/CI之间的相关系数为 0.11 (95% CI, 0.015- 0.21) 差异无显著性结 论CVP与血容量值的相关性差!CVP/CVP不能准确反映容量的变化!CVP不应作为容量管理的决定性临床指标! CVP、PCWP的将来 多中心大样本对照研究显示：与血容量状态无关！ 受影响因素多，解读困难！ 无法为目标性治疗提供具体“量效”关系！ 误导临床治疗！ 作为容量监测-必将淘汰！容量治疗的监测参数 心排量CO 每搏量SV全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度ScvO2SVV = Stroke Volume Variation 每搏变变异量 呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前负负荷是否会引起心输输出量的增加容量反映值 SVV / PPV 反映前负荷监测前负荷SVSVmaxmax SVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SVSVminmin SVV =SVV = SVSVmeanmean正常值13机械通气吸气相SVV的产生机制肺静脉毛细血 管被挤压，使 得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升 胸腔内压肺静脉系统血量 供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量 输出上升肺静脉毛细血管 被挤压，使得肺 血管阻力 PVR立 刻上升 胸腔内压左心前负负荷每搏量 SVSVP = 每次机械通气引起前负荷的变化PP呼吸导导致每搏量的变变化可判断 当前所处处FS曲线线的具体位点SVV的产生机制SVV大SVV小SVV45%SVV23%SVV0.5%SVV12%M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV、PP、CVP、PCWP的关系 SVV和PP能正确反应前负荷变化 CVP和PCWP的变化与输液无明显关系左心前负负荷每搏量心功能正常心功能衰竭心功能亢进心功能对SVV的影响左心前负负荷每搏量心功能正常PEEP对SVV的影响PEEP0PEEP10潮气量对SVV的影响左心前负负荷每搏量P大的 SVP = 每次机械通气引起前负荷的变化小的SV低潮气量 自主呼吸SVV围术期液体管理流程对外科手术的危险性进行评估中高考虑 CO、SV、 ScvO2 监测低常规监测 年龄 ASA 合并症 手术范围 创伤手术 急诊手术 失血 大量的体液转移SVV液体管理流程SVV应用的条件 潮气量8ml/kg 无自主呼吸的机械通气模式（CMV） 心律整齐临床使用SVV指南是否病员需要调整SV或CO（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等）动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检 查、气道压力曲线）潮气量是否 8mL/kg是否心律规则？SVV结果是是否是是 13%输液(或降低Vt或 /和PEEP)Anesthesiology 2005PPV = Pulse Pressure Variation 脉压变压变 异量 呼吸周期中，压压力波形的变变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PPPPmaxmax PPPPminminPPV =PPV = PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPPminminPP 和 SV的比例关系“收缩压和舒张压间间 的压差为脉搏压PP。”- Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233. “ 主动脉脉搏压PP和每搏量SV成比例， 并且和主 动脉的顺应性负相关。” - Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “ 每搏量输出量越大，供应给动脉系统的血液数量 就越多，收缩期和舒张期压力上升和下降幅度就 越大，引起更大的脉搏压PP。” - Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233.051015202530354045PPV (%)Responders n = 16Non-responders n = 2413 %Michard et al. AJRCCM 2000 当SVV或PPV13时，能通过扩容来增加CO或SV 当SVV或PPV13时，扩容并不能增加CO或SV容量反应-对容量负荷的“量效”判断 SVV / PPV-因机械通气引起的瞬间前负荷变 化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的 Starling曲线有关 对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直 线阶段，有较高的每搏量变异 利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的 反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测SVV / PPV 床旁连续性监测 比ITBV/GEDV对容量负荷更敏感 不受机械通气影响 可于多种监测手段获得 安全有效 指导量效治疗Hofer等对于OFCAB(非体外循环冠脉搭桥术) 术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头 高位和头地位导致的回心血量的增加，比较 PiCCO和FloTrac两种方法，均发现SVV更早 地预测容量反应Rex等发现PPV/SVV在CPB期间以及胸腔开放 时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合 时却能与SV良好相关，并且是对于心脏复跳后 以及在术后24小时不稳定期间很好的指导容量 治疗的连续性监测指标 连续连续心排量, 来自动动脉监测监测FloTracFloTrac 传传传传感器感器 和和 VigileoVigileo 监护仪监护仪监护仪监护仪经外周动脉心输出量及血氧定量监测Vigileo 仪器PreSEP 导管 (中心静脉)ScVO2Sc