双相情感障碍诊疗中应关注 的几个问题首都医科大学附属北京安定医院 蔡焯基概 述双相情感障碍（bipolar disorder),是一种高患病率的慢性复 发性精神疾病，具有临床现象复杂， 共病现象多，自杀风险大，病死率高 等独特的临床特征。若误诊和不恰当 的治疗将导致不良后果，严重影响预 后，增加社会负担，故应引起高度重 视。共同问题（一） 较高发病率和死亡率 具明显的复发性和终身患病的特点 症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁 发作中过渡 自杀的危险性增加 酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性 增加 个人、经济和社会的负担增加共同问题（二） 70%的双相患者以抑郁为首发重性抑郁发作的患者中，约有30实为双相障 碍而未被诊断 双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点情绪更不稳定运动迟缓更明显有“不典型的”症状，如食欲增加、睡眠增加 等 15的双相障碍患者发生自杀；危险性高于任何其 他类型精神病或躯体疾病 Baldessarini et al 2003; Bowden 2001; Hantouche 1998; Jamison 2000共同问题（三） 双相I型的终身患病率0.3%-1.6% 双相谱性障碍的患病率更高为3.7% 发病高峰在15-24 岁，但通常在 5-10年后才有 正确的诊断 1/3的患者尝试过自杀，最终有10%-20%的患者死 于自杀 心血管疾病和癌症的发生率增加 疾病负担增加，美国1991年该病的相关总支出为 450.2亿美元一、关于诊断和鉴别诊断1.诊出率低：1).BPD首发年龄多在1520岁，而确诊在2530岁，诊断延误10年左右；2).平均发作三次或三名精神科医生才能明确诊断；目前存在的主要问题目前存在的主要问题2.误诊率高：69-80%的BPD患者确诊前被误诊为其它精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和 其它情感障碍（儿童的ADHD、品行障碍、物质滥用伴发的情感障碍），其中主要是被 误诊为单相抑郁。临床上有5070%的单相抑郁实为双相抑郁难于识别的原因 与其它疾病的症状有重叠，如：精神分裂症和单相 抑郁 与焦虑障碍、饮食障碍和精神物质所致的精神障碍 的某些症状相似 认知功能障碍影响自知力和对于躁狂症状的识别能 力 病耻感，尤其在儿童和青春期 轻躁狂是比较难以识别的 忽略抑郁患者既往史中是否存在轻躁狂发作问题Evans DL. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 13):26-31.误诊原因分析1、对BPD诊断概念和诊断标准认识上的差异不仅造成流行学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一.如：DSM-3中的UPD的终生患病率男性为512%、女性为1025%、 BPD为1.32.6%；而另有报道在精神病人中UPD：BPD=10：1，两者相差悬殊.Szadoczky,Angst：BPD终生患病率为5.1%7.8%.Akiskal：UPD：BPD=1：1.2、首次发作为抑郁的，极易被误诊：BPD患者以抑郁发作起病者人数十倍于以躁 狂发作起病者.3、对轻躁狂或躁狂发作认识不足，甚至误认为正常境遇性心境变化（包括医者 和患者），故BP-2型障碍诊断的关键在于对躁狂发作的正确认识.要充分认识躁狂发作连续谱：心境正常情感旺盛气质境遇性情感高涨躁狂发作。4、DSM-4诊断标准中，对轻躁狂诊断过严，规定需满足症状标准至少持续4天，实际上轻躁狂持续时间多为1-3天.5、对各种抗抑郁治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别困难.ICD-10、DSM-4对此诊断归属缺乏明确规定，有学者建议应将治疗所致的转相性躁狂划归为双相.6、躁狂或轻躁狂发作常被与之共患的其它精神障碍， 如焦虑、分裂样症状、儿童行为障碍等所掩盖，造成双相抑郁误诊.如何防止双相抑郁误诊(一)、重视双相抑郁的症状特征(二)、重视双相抑郁的病史特征(三)、提高对躁狂发作的认识(一)、具有以下症状特征的抑郁发作应高度警惕为双相抑郁： 25岁以前的早年发病者。年龄愈早，首发的抑郁是双相抑郁障碍的可能性愈大，高峰在 1519岁. 显著的心境不稳定、波动性大，如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、 激越、易激惹、 冲动、愤怒 、甚至狂暴等短暂发作（持续12 天），多预示为双相抑郁. 抑郁发作伴不典型特征，如食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性特征. 抑郁障碍频繁发作，一年内发作4次或4次以上。如发病急骤、频繁、缓解快，往往提示为双相抑郁. (二)、具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁： 有抗抑郁剂所致躁狂史. 有双相障碍家族史，特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素. 病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者， 又易于自然转躁或治疗性转躁的抑郁发作， 应视为双相抑郁. 产后抑郁、季节性抑郁. 边缘人格障碍与双相障碍关系密切。双相患 者与边缘人格障碍共患率是单相患者的8倍 ；全部边缘性人格障碍者中，有44%曾患有 BP-1型或BP-2型障碍，如将抗抑郁药所致 轻躁狂考虑在内，则上升至69%. 抑郁患者凡具备以下情况的一项，可诊为双相抑郁：l 双相障碍阳性家族史；l 病前为情感旺盛性气质；l 抗抑郁剂所至转躁；l 环性心境障碍；l 轻躁狂发作；l 躁狂发作.即具有由弱到强的连续双相谱系障碍中任何一项者. (三)、提高对轻躁狂发作的认识： 轻躁狂只要持续23天，就对双相抑郁具有诊断价值； 具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态 、70%为双相2型抑郁；抗抑郁剂恶化病情而心 境稳定剂治疗有效的抑郁、Akiskal建议将其归入双相谱系障碍； 心境恶劣性躁狂易被误诊为激越性抑郁. 因为此类躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁 、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理 智、活动性增高、思维活跃等症状。二、关于治疗维持期维持期治疗目标症状缓解症状缓解 全面恢复全面恢复社会心理功社会心理功 能能保持功能和防止复发保持功能和防止复发 目目 标标治治 疗疗 周周 期期 急性躁狂急性躁狂急性抑郁急性抑郁急性期治疗APA 指南:躁狂/混合发作推荐使用非典型抗精神病药来代替典型抗精神病药二线二线 一线一线单药治疗单药治疗 锂盐或锂盐或 丙戊酸钠或丙戊酸钠或 抗精神病药抗精神病药联合用药联合用药 锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠 抗精神病药抗精神病药轻度轻度重度重度联合用药联合用药 锂盐或丙戊酸钠锂盐或丙戊酸钠 抗精神病药抗精神病药无疗效无疗效联合用药联合用药 锂盐锂盐 抗抑郁药抗抑郁药2 21推荐拉莫三嗪单药治疗是基于中等信度的临床证据. 2推荐锂盐和抗抑郁药合并治疗是基于个体情况不推荐单一使用抗抑郁药物APA 指南: 抑郁发作二线二线 一线一线联合用药联合用药 加用加用 拉莫三嗪拉莫三嗪 无疗效有生命危险ECT ECT 重度重度伴精神病性症状伴精神病性症状联合用药 联用 抗精神病药 轻度轻度或或 拉莫三嗪拉莫三嗪1 1 单药治疗锂盐由于双相情感障碍是一种以循环方式反复发作的慢性疾病，所以，治疗目标是及时缓解急性期症状，坚持长期 治疗，防止复发.维持治疗维持治疗公众和患者教育单一使用锂盐或丙戊酸钠 对新发患者应持续用药 对持续的精神病性症状，应维持抗精神病药的使用联合治疗联合治疗2 2 加用第二种维持治疗药物加用第二种维持治疗药物 或或 非典型抗精神病药非典型抗精神病药 或或 抗抑郁药抗抑郁药1该推荐基于个体情况.2合并治疗推荐基于中等信度的临床证据APA 指南: 维持治疗阴性症状和情感症状的发作阴性症状和情感症状的发作考虑使用非典型抗精神病药考虑使用非典型抗精神病药1 1常用于维持治疗的药物锂盐 有着广泛的经验，但在长期使用中会有以下 问题：依从性差，快速停药导致的急性复发， 及在认知方面的副反应拉莫三嗪 在美国，被批准可以在双相障碍中预防躁狂 和抑郁发作。正确的增加剂量可以防止皮疹的 发生卡马西平 在预防治疗中是二线用药常用于维持治疗的药物丙戊酸钠 对于近期有躁狂和轻躁狂的患者，丙戊酸钠可以比安慰剂更有效的预防复发和情感障碍的发作Bowden et al, 2000; Gyulai et al, 2003非典型抗精神病药 非典型药物在双相障碍长期维持治疗的有效性尚在研究之中 维持治疗的原则是充分的疗程和充分的剂量； 维持治疗的时间尚无定论，多次反复发作者应不少于23年； 维持治疗期的药物及其剂量应适当调整，病情稳定后先谨慎地减去非心境稳定剂，或适当减量， 但接近治疗剂量较明显低于治疗剂量防复发效果好. 至今，大多数维持治疗研究证实，锂盐是维持治疗，防止复发证据最充分的药物.它可防止2/3的双相情感障碍患者复发，自杀率降低8倍.对于双相情感障碍的治疗，无论何种类型，均应首先选用心境稳定剂作为基础药物治疗，这 是由心境稳定剂具备的特点所决定的： 对躁狂和抑郁发作均具有治疗作用； 不会引起躁狂和抑郁转相； 防止频繁发作； 预防复发，降低复发率和自杀率； 某些心境稳定剂对混合型和循环发作型疗 效好，如丙戊酸盐.心境稳定剂的应用心境稳定剂的应用未把心境稳定剂作为基础性治疗药物，仍停滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁，只单一用神经阻滞剂治疗躁狂的水平上。此做法的弊病是：导致临床相转相；诱导快速循环发作；频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治，自杀率升高，社会功能受损加重， 医疗资源消耗明显增大.目前心境稳定剂应用中存在的问题目前心境稳定剂应用中存在的问题第一代：锂盐（Lithium salt)丙戊酸盐（Sod valproate)卡马西平（Carbamazepine)第二代：拉莫三嗪（Lamotrigine）加巴喷丁（Gabapentin）托吡酯（Topiramate）公认的心境稳定剂公认的心境稳定剂 苯二氮卓类药物； 非典型（第二代）抗精神病药：氯氮平、利培酮、奥氮平和奎硫平.具有某些心境稳定剂特征的药物具有某些心境稳定剂特征的药物心境稳定剂的评估 有效性和耐受性广义的有效性广义的有效性 躁狂症状躁狂症状 抑郁发作抑郁发作 预防复发预防复发 快速起效快速起效 单一用药或联合用药单一用药或联合用药 可以用于相似的情况可以用于相似的情况耐受性耐受性 没有临床上相关的副反应没有临床上相关的副反应 不会产生新的问题，如不会产生新的问题，如: :治疗到导致的抑郁治疗到导致的抑郁循环相的加速循环相的加速功能损害功能损害过度的体重增加过度的体重增加药物锂剂双丙戊酸钠拉莫三嗪耐受性震颤,体重增加，认知障碍， 多饮, 多尿症震颤, 体重增加,镇静,头发脱落耐受性一般较好,头痛 Chen Macritchie et al 2001 Strakowski et al 2001; Tsuchiyama Wong et al 2001常用心境稳定剂的耐受性 /毒性毒性治疗窗口小, 不可逆性中枢神经系统损害，致畸性，甲状腺、胃肠道和肾功能问题致畸性,胃肠道问题，肝脏损害,出血性胰腺炎有严重过敏反应的危险性非典型抗精神病药物 的应用利培酮对双相障碍的治疗利培酮治疗双相躁狂的机理 利培酮治疗双相躁狂的作用机理不明，但它对双 相躁狂的临床疗效可能与5-HT、NA、和DA的联 合作用有关。 对躁狂的疗效过去认为，利培酮主要是通过阻断 DA受体而起作用，现在认为是利培酮还通过阻断 NA的a2和5-HT2A受体受体而起作用。 对情感和焦虑症状的治疗，主要是通过调节NA和 5-HT的功能来实现。 可见，利培酮通过对不同类型受体的作用、通过 增强位于特别脑区与控制情绪有关的NA和5-HT神 经元的功能而发挥控制一系列症状的作用。利培酮的药理作用与临床症状的关系拮抗D2受体:改善夸大、兴奋