单击此处编辑母版标 题样式单击此处编辑母版副标题样式*1慢性收缩性心力衰竭的处理指南杨 庆 四川大学华西医院心内科细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 心力衰竭（Heart failure, HF）的分期nA期：有心衰的高危因素，没有心脏器质性病变n高血压、冠心病、心脏毒性药物使用史、酗酒、心肌病家 族史nB期：有心脏器质性病变，但从无心衰症状nLVH、LV长大或收缩功能降低、曾有心肌梗塞史、无症 状心脏瓣膜病nC期：有心脏器质性病变，有或曾有心衰症状n有或曾有左室收缩功能不全导致的呼吸国难或乏力nD期：终末期心衰n病人经常因心衰住院并常不能安全出院；病人住院心脏移 植；特殊的治疗措施，如持续静脉输入正性肌力药物、机 械循环支持细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报心力衰竭的临床特征细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 心力衰竭的定义n心力衰竭是一种可由任何心脏疾病导致的心 室充盈或射血受损的临床综合征，临床表现 为呼吸困难和乏力，体力活动受限、液体储 留n由于不是所有病人都有容量负荷过重，因此不 再采用充血性心力衰竭的名称n心衰可由心包、心肌、心内膜、血管等病变引 起，其中心肌病变占绝大多数（冠心病占其中 2/3）n心衰不等于心肌病或左室功能不全，后者仅为 其可能病因，而心衰为一临床综合征细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报心衰的症状特点n非连续性，常出现波动，即便在药物治疗 、生活方式不变的情况下n症状表现与心功能严重程度并不一致n症状表现与心脏器质性改变的程度并不一 致细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报心力衰竭是一种进展性疾病n即便在对心肌无新的损伤情况下也可出现，为一自 我进展性疾病n进展表现为左室的重构n增加左室心室壁压力、降低心功能、增加二尖瓣返流， 进入恶性循环n神经体液系统的激活可能是心衰进展的重要原因n循环或局部组织内的去甲肾上腺素、血管紧张素II、醛 固酮、内皮素、加压素n增加心室壁压力、增加液体储留、增强外周血管收缩及 其心肌毒性作用细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报心力衰竭的临床评估n病人临床诊断n病人心衰临床状态评估细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 病人临床诊断n病人就诊的主要原因n体力活动受限n水肿n无症状，因其他心脏疾病或非心脏疾病就诊时 发现心功能不全或心室长大n病人心脏器质性病变程度的评估n病史（仅有一定意义）、胸部X线、ECGn脑利钠肽（BNP）：心室压力增加时分泌增加细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n心功能不全的原因n病史、体格检查n实验室检查n血常规、尿常规、血清电解质、血脂、肝肾功、甲状 腺功能、胸X线，12导联ECGn血色沉着病（铁蛋白、转铁蛋白）、HIVn判断有无可能是冠心病n有胸痛症状，冠脉再通能显著降低死亡率，非介入性 诊断价值不大，应做冠状动脉造影n无胸痛症状 临床试验并未证实冠脉再通能降低死亡率 ：年轻人做以排除冠脉畸形；老年人不做，冠脉再通 对生存率无影响n超声（心室壁活动异常）和心室核素造影（缺血、梗 死）：价值小n近期已明确排除冠心病的不宜再做该方面检查细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n其它原因导致的心肌疾病n甲亢、血色素沉着病、低钙血症、慢性中毒（酒精、可卡因、部分抗肿瘤药）、心肌炎、心肌病n心肌活检，不宜进行：原因，非特异性、对指导治疗，判断预后无意义（巨细胞心肌炎除外）细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报病人临床状态评估n心功能的评价n症状变化：曾经能做现在不能做的事情、爱好的变化n观察病人在诊室的活动、六分钟步行距离n能耐受的活动量、最大运动量、峰值氧耗量n容量状态的评估（重中之重）n颈静脉扩张：最可靠的体征，80%的左心功能不全者可出现 右心系统压力增高n短期体重变化：对判断治疗的有效性最客观n外周水肿：特异性稍差n肺部罗音：大部分慢性心衰者并不出现n高容量负荷大多并不伴随低灌注（血压大多正常）n低灌注表现为脉压变小、末梢变冷、精神变化、陈-施呼吸、休息时 心动过速、血尿素氮与肌酐比值增高细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n实验室检测n常规检查：电解质、肾脏功能n不推荐：连续多次胸片n不推荐：多次心功能检查如用超声手段n不推荐：血流动力学的检查（介入或非介入手段）n预后的评估n个体预后的不确切性n大多数病人，症状和心功能状态对预后判断有价值n无症状病人，EF对预后判断最有价值nBNP、肾功能有一定价值n而HOLTER、信号平均心电图的价值不大n血中去甲肾上腺素、内皮素浓度价值不大细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报心力衰竭的治疗细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报A期心力衰竭的治疗n危险因素的控制n高血压：根据不同人群确定目标血压值n糖尿病：控制血糖、加ACE抑制剂n血管粥样硬化疾病：控制高脂血症、戒烟、服用 ACE抑制剂n其它引起心脏损害因素：戒酒、停用心脏毒性药 物、甲亢的治疗、心律失常的治疗n无确切依据的措施，不推荐：控制钠摄入、增加 运动量、营养补充剂，n是否应做检查以期早期发现心力衰竭？n有争议，不推荐n有心肌病家族史者除外细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报B期心力衰竭的治疗nA期心力衰竭治疗的有效措施（I类适应证）n预防心血管事件的发生n急性心肌梗死：尽早冠脉再通、ACE抑制剂、-阻滞剂n陈旧性心肌梗死：控制高血压、控制高脂血症、ACE抑制剂、-阻滞剂n慢性左心功能不全但无症状： ACE抑制剂、-阻滞剂、控制快速心律失常；不建议使用洋地黄n无症状的瓣膜病：n严重者换瓣，n严重主动脉瓣返流不宜手术者用血管扩张剂，肼苯哒嗪、心痛定可减少 主动脉瓣返流n无二尖瓣返流的长期临床试验细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 C期心力衰竭的治疗（临床上最关键）n一般治疗措施n应常规使用的药物治疗（重点）n利尿剂nACE抑制剂n-阻滞剂n地高辛n其它有效的药物或治疗措施n有前途并正在积极开展临床研究的药物或治 疗措施n不推荐使用的药物或治疗措施细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报一般治疗措施nA期和B期的有效治疗措施（I类适应证）n限钠摄入（3g以下）n鼓励体力活动（失代偿期或心肌炎时除外）n流感和肺炎球菌疫苗n避免服用下列药物n抗心律失常药（仅胺碘酮不增加死亡率）n钙拮抗剂（仅安氯地平不增加死亡率）n非甾体类抗炎药（降低利尿剂和ACE抑制剂的疗效增加其 毒性）n监测并维持血钾于安全范围（3.8-5.2)n有时需补镁n使用ACE抑制剂及醛固酮抑制剂时的补钾n肾脏功能不好时补钾要注意n病人教育，增加依从性细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报 常规药物应用之利尿剂n利尿剂的有效性n短期效果：降低颈静脉压力、减轻肺充血及外周水肿n中期效果：增加心功能、增加运动耐量、减轻症状n长期：还无结论，无对死亡率的影响的临床试验报道n使用种类：首选袢利尿剂n速尿、呋塞米等n效果最好，可同时清除自由水n肾功能不好时仍有效细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n利尿剂在心衰治疗中的特点n在缓解症状上比其他任何药物快速有效n唯一能完全控制钠水储留的一类药物n不宜单独使用（长期使用，不能稳定病情）n正确合理应用利尿剂是心衰治疗成功的关键n剂量不足：液体储留降低ACE抑制剂的有效性、增加-阻滞剂的危险性n剂量过大：血容量减少，增加ACE抑制剂（及其它血管扩张剂）的危险，导致低血压，肾脏灌注不足细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n如何使用利尿剂n哪类病人该使用利尿剂？n有液体储留表现或曾有液体储留病史，但无血容量不足n小剂量开始，剂量增加直到尿量增加体重减少（ 0.5-1.0Kg/d),达到并保持无水肿及液体储留状态 （体重监测）n电解质紊乱应积极治疗，利尿并不停止n低血压和氮质血症：有症状，停药；无症状，减少 剂量，可继续治疗已达到目标n利尿抵抗n有无其他药物影响：非甾体抗炎药n换为静脉制剂n加其它利尿药n增加肾脏灌注细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n副作用n电解质紊乱（低钾）n两种利尿剂联用易出现n同时应用ACE抑制剂或醛固酮可避免出现这种情况n低血压（注意排除心衰本身导致的低血压）n皮疹，听力障碍细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报常规药物应用之ACE抑制剂n机制n阻断血管紧张素I转化为血管紧张素IIn增强激肽，前列腺素nACE抑制剂的有效性n减轻症状，增强运动耐量、延长生存期、减少 住院率、猝死率、总死亡率细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n如何使用ACE抑制剂n哪类病人该使用ACE抑制剂？n所有由左室收缩功能不全导致的心衰n应与利尿剂（现有或近期曾有液体储留）联用n优先于其他血管扩张剂（肼苯哒嗪、硝酸盐制 剂）n曾有严重副反应者（血管水肿、无尿肾衰）、 低血压、高血钾、孕妇不能使用细菌耐药与抗菌药物合理应用下肢深静脉血栓形成的预防护理心脏病理检查课件腰大池穿刺置管脑脊液持续引流在神经外科疾病中的应用医学科研课题设计与申报n如何使用ACE抑制剂n药物的选择：无差别（伊那普利）n低剂量开始并逐渐增加（能耐受情况下）1-2W复查肾功电解质n尽量达到能耐受的最大剂量，若不行可小剂量（住院率 下降、死亡率、症状不变）n症状最早在48小时内改善，但大多需数周甚至数月，即便症状无改善也要继续服用n不能骤然停药，可恶化病情n阿司匹林合用的问题细菌耐药