系统性血管炎 中国医科大学附属第一医院风湿免疫科 张 榕 概 念系统性血管炎是一组由于血管炎性破坏引起的病变。临床上可因受累血管大小、类型、部位、病理改变等的不同而表现各异，可局限于某一器官，也可累及全身多个系统。系统性血管炎可分为原发性和继发性两大类。分 类 按受累血管大小分类：1.大血管炎 大动脉炎、巨细胞（颞）动脉炎2.中等血管炎 结节性多动脉炎、川崎病。3.小血管炎 韦格纳肉芽肿、显微镜下多血管 炎、Churg-strauss综合征、孤立性中枢神经 系统血管炎、过敏性紫癜、皮肤白细胞破碎 性血管炎、冷球蛋白血症性血管炎。4.大中小动脉、静脉均可受累 白塞病。临床特征1.持续的体质异常 乏力、不适、体重下降、盗汗等。2.多肌痛、游走性多关节炎或间歇性跛行。3.皮肤紫癜、结节红斑、网状青斑、荨麻疹等。4.巩膜外层炎，巩膜炎或视网膜微血管阻塞。5.慢性上呼吸道感染、反复发生的“肺部感染”、肺浸润、咯血不能用抗生素控制。6.不明原因的镜下血尿，尤其是存在肾脏损害或红细胞管型。7.外周、颅神经病变或多发的脑梗塞。8.实验室检查异常 贫血、血小板减少、低补体血症、高丙种球蛋白、血沉增快、CRP增高等。血管炎的表现nSKLEN临床表现:nS表示皮肤（skin） nK 表示肾脏(kidneys)nL 表示肺(lungs)nE 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat)nN表示神经（nerve）第一节 白塞病1.病因2.病理3.临床表现4.诊断5.鉴别诊断6.治疗病 因遗传易感性，与HLA-B5及B51亚型有关。具有此基因型的人群在感染结核杆菌、链球菌、葡萄球菌、单纯疱疹病毒、EB病毒等时或接触有机农药后易患此病。病 理基本病理改变是血管炎。以小血管和静脉为主早期类似白细胞破碎性血管炎晚期则为淋巴细胞性血管周围炎 临床表现1.口腔溃疡（阿弗他溃疡，aphthous ulceration）多位于颊 黏膜、唇、舌、咽和扁桃体，单发或多发，呈圆形或 卵圆形，有白色或乳白色伪膜，中央为黄色基底，周 围有一边缘较清晰的红晕，疼痛剧烈。常于12周内 自行愈合，很少遗留瘢痕。 2.生殖器溃疡 75%出现生殖器溃疡，病变处先出现红斑或丘疹， 2448h内形成脓疱，女性溃疡主要位于外阴和阴道 ，男性位于阴囊和阴茎，也可在肛门周围发生溃疡。 一般外阴溃疡疼痛剧烈，生殖器溃疡13周内愈合， 可遗留瘢痕，且反复发作。3.眼症状 50%患者有眼部受累，表现为角膜溃疡、结膜炎、虹膜睫 状体炎、前色素膜炎、后色素膜炎、视网膜血管炎和视神经 炎等。临床症状为视物模糊、视力减退、眼球充血疼痛、畏 光流泪等，严重者可导致失明。 4.皮肤皮损占80%-98%，是BD的主要表现之一。以四肢或躯干部 结节红斑、多形红斑及毛囊炎样皮疹最常见。针刺反应（ pathergy reaction）阳性，是BD的诊断依据之一。5.关节 可出现关节痛或肿胀，多累及膝关节，其次为踝、腕、肘 关节，可以单侧、双侧或多发，一般不遗留畸型。 临床表现6.神经系统 白塞脑病可累及脑干、脑膜及周围神经，是BD的严重并发 症之一。特点：多发病后13年出现；男性多于女性；病 变较严重；中枢神经受累较周围神经多见；受累部 位呈局灶性或弥漫性；治疗效果差，是BD的主要死 亡原因。脑膜脑炎最常见，临床表现为脑膜刺激征，头痛 、发热、颈强直、颅内压升高、视乳头水肿，脑膜 脑炎可反复发作，进行性加重。如影响脑干和小脑 ，则出现四肢瘫痪、失语、共济失调等。7.血管 血管白塞病，最常见是静脉血栓形成，可导致上腔静脉阻塞综合征，也可导致下腔静脉阻塞、肝静脉阻塞及下腔静脉血栓性静脉炎。动脉受累较少,可形成单个或多个动脉瘤。血管白塞病也是致死的重要原因。8.消化道 表现为溃疡、穿孔或消化道出血。实验室检查急性期WBC增多，ESR增快，CRP阳性， 2球蛋白增高。大便潜血阳性提示消化道出血。ANA、RF 及抗ENA抗体均为阴性。针刺反应阳性。针刺反应以无菌20号针头，斜行刺入皮内，24 48小时后针刺部位出现米粒大小的红色丘 疹或疱疹。诊断及鉴别诊断一、复发性口腔溃疡一年内口腔溃疡反复发作至少3次。 二、反复生殖器溃疡 会阴溃疡或瘢痕，尤其是男性 三、眼病变 前、后色素膜炎，裂隙灯检查时玻璃体 内可见有细胞，视网膜血管炎。 四、皮肤病变 结节红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、 未服用糖皮质激素而出现的痤疮样皮疹。 五、针刺反应阳性具有复发性口腔溃疡及其余4项中任何2项即可 确诊本病 治 疗 一、一般治疗 二、局部治疗 外用表皮生长因子、锡类散等，减轻疼 痛，促进溃疡愈合。眼色素膜炎急性发作时，应用各种散瞳 剂滴眼，预防色素膜炎症后粘连，并用 0.5%可的松滴眼，炎症严重时，球结膜下 注射地塞米松，减轻炎症渗出。 三、全身治疗1.非甾体抗炎药缓解发热、结节红斑、溃疡疼痛及关节炎 2.糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用重要脏器损害时泼尼松0.51mgkg-1d-1。当出现大动脉炎、视力急剧下降、白塞脑病时，可选用甲基强的松龙冲击治疗。免疫抑制剂多选用环磷酰胺（CTX）1.0g每月静脉滴注冲击治疗。病情危重时，可每隔23周冲击一次。也可用环孢菌素A（CsA），起效快，初始剂量5mgkg-1d-1其他还可选用依木兰、甲氨喋呤等免疫抑制剂3.抗结核治疗患者有结核病或结核病史，结核菌素试验（PPD）强阳性时，可试用抗结核治疗（三联）至少三个月以上，并且观察疗效。第二节 大动脉炎大动脉炎既往又称高安病（Takayasus disease）、无脉症、主动脉弓动脉炎，是主动脉及其分支的慢性进行性、非特异性炎症引起相应血管部位的狭窄或闭塞，少数患者可出现动脉扩张或动脉瘤。 1.病因2.病理3.临床表现4.诊断5.鉴别诊断6.治疗病 因1.少数可查到抗大动脉基质抗体，但尚未有此类抗体可直接导致大动脉炎的证据。2.该病与结核或其他细菌感染后的变态反应有一定关系。病 理主要累及主动脉、主动脉弓及其分支升主 动脉、腹主动脉、锁骨下动脉、肾动脉、肺 动脉等，为全层动脉炎。早期血管壁为淋巴细胞、浆细胞浸润，内 膜增厚，引起血管阻塞，晚期中层弹力纤维 及平滑肌断裂、坏死，内膜增厚纤维化，中 外膜缩窄，引起动脉管腔狭窄和闭塞，并可 形成动脉瘤临床表现 根据血管累及的部位不同，分为四种类型：一、头臂动脉型（主动脉弓综合征） 颈动脉和椎动脉:出现头痛、眩晕或记忆力减退，严重者反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。锁骨下动脉: 可出现单或双侧上肢无力、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。体征：颈动脉、肱动脉、桡动脉搏动减弱或消失，颈部或锁骨上窝可听见II级以上的收缩期血管杂音，少数伴有震颤。但杂音响度与狭窄程度并非完全成比例。二、主动脉型或肾动脉型 肾性高血压，头晕、心悸，下肢乏力、酸 痛和间歇性跛行等症状。体征：高血压：尤以舒张压升高明显，肾动脉狭 窄越严重，舒张压越高；血管杂音：约80%的患者脐上部可闻及高调 的收缩期血管杂音，单侧或双侧肾动脉狭窄 可在脐一侧或两侧闻及杂音，但未闻及血管 杂音，不能除外肾动脉狭窄的可能；上下肢收缩压差：上下肢收缩压差小于 20mmHg，则主动脉系统可能存在狭窄。 三、广泛型 具有上述两种类型的特点，病变广泛，部位多发，病情较重。四、肺动脉型 上述三种类型均可合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压的表现，如心悸、气短，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉区第二音亢进。辅助检查一、生化学检查 轻度贫血、白细胞增高、ESR增快、CRP增 高、丙种球蛋白升高。ESR和CRP是反映病情 活动的重要指标。40%的患者结核菌素试验（ PPD试验）呈强阳性反应。二、血管超声 受累血管呈局限性或节段性管壁内膜不光 滑、管壁增厚或管腔狭窄。三、血管造影 主动脉及其分支受累部位的血管管腔狭窄或狭窄后扩张，动脉瘤形成，甚至管腔闭塞。诊断及鉴别诊断 采用1990年美国风湿病学会的分类标准： 一、发病年龄40岁出现症状或体征时的 年龄40岁。 二、肢体间歇性运动障碍活动时一个或更 多肢体出现乏力、不适或症状加重，尤 以上肢明显。 三、肱动脉搏动减弱一侧或双侧肱动脉搏 动减弱。 四、血压差10mmHg双侧上臂收缩压差 10mmHg。五、锁骨下动脉或主动脉杂音一侧或双侧锁骨 下动脉或腹动脉闻及杂音。六、动脉造影异常主动脉一级分支或大动脉狭 窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且除外 动脉硬化、纤维肌发育不良等原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血 栓闭塞性脉管炎、白塞病、结节性多动脉炎 等疾病鉴别。治 疗一、糖皮质激素 急性活动期的首选用药，一般泼尼松30 60mgd-1，晨起顿服。当症状减轻，ESR及 CRP下降，逐渐减量至最低有效维持量，一般 7.5mg10mgd-1。危重者可大剂量甲基强的松 龙静脉冲击治疗，注意激素的副作用。 二、免疫抑制剂 可选用甲氨喋呤（MTX）、环磷酰胺（ CTX）、硫唑嘌呤、环孢素A（CsA）等，适 合于糖皮质激素疗效差，病情反复活动，须激 素减量的患者。也可与糖皮质激素合用，提高 疗效，减少激素的剂量及不良反应。三、对症治疗 可应用扩血管及改善微循环药物，抗凝 治疗及降压治疗。四、外科治疗 可行血管重建术，或介入行血管扩张术。行肾切除术。手术的目的在于缓解高血压 ，防止肾脏萎缩和肾功能丧失。对动脉局限 性狭窄可在病情缓解期行介入治疗，以改善 缺血。本病约20%是自限性，无并发症可随访观 察。对早期有感染因素存在，应有效控制感 染，可防止病情的进一步发展。高度怀疑有 结核菌感染者，应同时抗结核治疗。预 后主要取决于并发症及高血压的程度。大多数患者预后较好，可参加一般工作。无并发症的患者95%可生存15年以上。死亡原因主要是脑出血、肾衰、心衰、急性心肌梗死、主动脉夹层或假性动脉瘤破裂。第三节 韦格纳肉芽肿 概 念韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis，WG）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，临床表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。病因与病理一般认为是吸入性抗原导致的免疫损伤。典型的病理改变是小动脉、小静脉血管炎，在炎性血管的周围伴有细胞浸润形成的肉芽肿，最常侵犯的部位是副鼻窦、鼻咽腔、气管黏膜、肺间质和肾小球，也可累及皮肤、眼、心脏、关节及神经系统。临床表现40岁以上男性多见。 典型的WG三联症指上呼吸道、肺及肾病变 一、全身症状 发热、乏力、厌食、体重下 降、关节痛等。 二、上呼吸道症状 鼻窦炎，鼻窦疼痛、鼻 黏膜溃疡、脓涕、鼻出血，严重鼻中隔穿 孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。 三、下呼吸道症状 咳嗽、少量咯血、气短 、胸闷及肺内阴影，若出现大量肺泡性出 血，可发生呼吸困难和呼吸衰竭。四、肾脏损害表现为蛋白尿、红、白细胞及管型尿，病情严重时伴有高血压和肾病综合征，最终导致肾功衰竭，是WG最严重的死亡原因之一。五、眼受累可表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。六、关节病变 30%患者有关节病变，游走性关节炎。七、其他可有皮肤黏膜的损害，表现为紫癜、多形红斑、斑疹、丘疹、皮下结节等，也可出现多发性神经炎、心肌炎及胃肠道病变。辅助检查一、实验室检查 c-ANCA阳性对WG有一定的诊断价值，是WG的特异性抗体，与WG的活动性有关。ESR增快，中性粒细胞计数增多，贫血，RF阳性，血清免疫球蛋白增高，但均无特异性。二、X线检查 胸片显示双肺多发性病变，以双肺下野多见，病灶呈结节样、粟粒样或局灶性浸润，可有空