症 状 学泰山医学院诊断教研室邓 仰 欣 教授诊 断 学o症状学o体格检查o实验诊断症 状 o症状（Symptom）：当机体在病理生理或病理 解剖学的基础上发生改变时，病人主观感觉 到的异常感觉或不适感称之为症状。如疼痛 、乏力、食欲减退等。o体征（sign）：经体格检查客观发现到的异 常表现称为体征。如肝脾肿大，淋巴结肿大 、杂音等。 o【学习要求】 一、了解发热的定义、发热的分度及发生机制 二、熟悉发热的临床过程及特点，热型及其意义 三、掌握发热的病因与分类和问诊要点 第一节 发 热o一、定义o二、发热常见病因o三、发热机制 o四、发热的临床表现o五、发热 的问诊 要点o六、发热 的临床处理原则第一节 发 热第一节 发 热o一、定义o发热（fever）：在某种情况下，体温中枢兴奋或 功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正 常范围，即为发热。正常体温（temperature）？ 体温的测量方法？ 体温测量的标准？ 发热的临床分度？o正常体温：o口腔温度： 36.337.2 o腋窝温度：比口腔温度低0.2-0.4 o直肠温度：比口腔温度高0.3-0.5 o生理变异 1 o体温指的是机体内部的温度，而以体表温 度来表示，临床常用腋窝温度（方便易行 ）o体温测量以口腔温度为标准o肛温最能接近体温体温的的测量方法： 口测法 腋测法 肛测法发热的临床分度： 低热37.3 38. 中等度热38.139. 高热39.141 超高热41以上 二、发热常见病困o（一）感染性发热o（二）非感染性发热 o1无菌性坏死物质的吸收o2变态反应o3内分泌与代谢性疾病o4体温调节中枢功能紊乱o5神经官能症三、发热机制 外源性 致热源内源性 致热源中枢机制调定点上移下丘脑是体温中枢的高级部分，次级部 分是延脑、桥脑、中脑和脊髓等。至于 致热原的作用部位，迄今尚难确定。发热发病学基本环节示意图直接 OVLT下丘脑EPNa+/Ca2+ cAMP PGE “调定点”上移皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高致病微生物 内毒素 外毒素 抗原抗体复合物 类固醇 致炎物发热激活物单核细胞o致热原（pyrogen）传统上把能引起人体或动物发热的物质通称为致热原。根据来源又分为外源性致热原和内源性致热原。o （一）外源性致热原：如 微生物、致炎物、抗原-抗体复合 物、淋巴因子、类固醇、内毒素、外毒素、结合菌素等。o （二）内源性致热原：o 1、白细胞致热原（leucocytic pyrogen，LP）现公认 LP就是IL-1。o 2、新发现的内源性致热原o 1）干扰素（I F N）o 2）肿瘤坏死因子 肿瘤坏死因子（T N F）o 3）巨噬细胞炎症蛋白-1 致热原的概念1、致热源性发热 (多数患者的发热是由于致热源引起 ) 外源性致热源内源性致热源体温调节中枢l微生物病原体l炎症渗出物l无菌坏死物、抗原抗体复合 物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑 屏障发 热通过激活 白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热n2、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等四、发热的临床表现o发热分度o发热临床过程o热型o伴随症状发热的临床过程o（一）、体温上升期（stadium incrementi）o（二）、高峰期（fastigium） o（三）、退热期（stadium decrementi或defervescence）典型病例患儿，女，2岁。发热、咽痛3天，惊厥半小时3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡 皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁， 不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡， 偶有恶心、呕吐。入院前0.5h突起惊厥而急送入 院。尿少、色深。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生素等 治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4 C。住院4天 痊愈出院。常见的发热热型o将病人的体温按一定时间记录，绘制成曲 线图即所谓热型。o了解热型，有助于鉴别诊断。o影响热型的因素 指体温明显升高 在3940及 以上，24小时内 体温波动相差不 超过1。指24小时内体温波 动相差超过2，但 最低点未达正常水 平的体温曲线型。体温骤然升达高峰 ，持续数小时，又迅速 降至正常水平，无热期 可持续1天至数天，如此 高热期与无热期反复交 替出现。指体温逐渐 上升达39或以 上，发热数日后 逐渐下降，数日 后又再发热数日 的热型。指急升型高 热持续数日后自 行骤降，但数日 后又再出现的体 温曲线类型。指发热病人体 温曲线无一定规 律的热型。n伴 随 症 状n寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。n淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病 、淋巴瘤、丝虫病等。n肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。n昏迷：先发热后昏迷常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。n皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。五、发热的问诊要点o1有何诱因 如受凉、进不洁饮食等。 o2起病缓急 突然发热（如大叶性肺炎）还是逐渐体 温增高（如伤寒）。 o3发热程度 高热还是低热（常见于结核病、胆道感 染等）。 o4每日温差 波动在1C以内还是2C以上。 o5发热持续及间歇的时间。 o6退热情况 骤退或渐退,自动退热或用药后退热。 六、发热的处理原则o对一般发热不急于解热，体温过高（如40 以上）使患者明显不适、头痛、意识障碍和 惊厥者。恶性肿瘤患者（持续发热加重病体 消耗），心肌梗塞或心肌劳损者选用适宜的 解热措施。典型病例患儿，女，2岁。发热、咽痛3天，惊厥半小时3天前上午，患儿畏寒，诉“冷”，出现“鸡 皮疙瘩”和寒战，皮肤苍白。当晚发热，烦躁， 不能入睡，哭诉头痛、喉痛。次日，患儿思睡， 偶有恶心、呕吐。入院前0.5h突起惊厥而急送入 院。尿少、色深。PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分 BP13.3/8kPa。典型病例重病容。面红。口唇干燥，咽部明显充血 ，双侧扁桃体肿大（+）。颈软。心率116次/ 分，律整。双肺呼吸音粗糙。 实验室检查：WBC17.4109/L（正常410 109/L），杆状2%，淋巴16%，酸性2%，分叶 80%。CO2CP 17.94mmol/L（正常2331mmol/L) 。入院后立即物理降温，输液，纠酸及抗生 素等治疗。1h后大量出汗，体温降至38.4 C。 住院4天痊愈出院。Question?Question?1.试分析上述患儿发热的激活物和体温升 高的机制。2.该患儿的体温变化表现出哪几个期？各 期有何临床症状？3.假若患儿不入院治疗，体温是否继续升 高？为什么？4.患儿的治疗措施是否正确？假如你接诊 该患儿，又如何处理？THE END症 状 学泰山医学院附属医院内分泌科 邓 仰 欣疼 痛o 疼痛是常见症状，可由许多疾病引起也 常是病人就诊的主诉。类型o部位：胸痛、腹痛、头痛、腰背痛o性质：刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、 绞痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等疼痛发生机制o当各种损伤性刺激时产生的致痛物质（乙酰 胆碱、5羟色胺、组织胺及其同类的多肽 类、钾离子、氢离子及酸性代谢产物等）， 直接兴奋神经末梢的痛觉感受器，冲动传入 脊髓后根的神经节细胞，经由脊髓丘脑侧束 ，进入内囊传至在脑皮层中央后回的第一感 觉区，引起疼痛疼痛问诊内容o对疼痛病人应详细询问：疼痛的部位、性质 、程度、放散与否；是持续性或发作性，发 作时间，间歇长短；发生的诱因、时间、急 剧或缓慢；影响疼痛加重与减轻的因素。（一）疼痛的部位与放散的方向疼痛的部位与病变部位有关，疼痛部位一 般能准确反映病变部位。某些内脏器官所引起的疼痛，可以产生放 射痛 如心肌梗塞时，疼痛可放散到左臂达指尖 、左颈、下颌至舌部。右下肺炎时当波及到胸膜，疼痛常可放射 至右上腹，易误诊为急腹症。肾结石的疼痛，可放散到大腿内侧。（二）疼痛的性质和程度疼痛的性质刺痛、刀割样痛、烧灼样痛、胀痛、绞 痛、以及钝痛或隐痛、搏动性痛等。不同疾病引起疼痛的性质也各异。（三）疼痛发作特点o脏器平滑肌痉挛可引起疼痛发作，其特点在 不同疾病差别可甚大，诱因各有不同。发作 的急缓和持续的时间长短不同， 例如肠绞痛等骤起骤停，阵阵发作；消化性溃疡病的疼痛，起病多缓慢，持续数 天或数周，且常有一定的规律性，饿时疼痛 发作，进食后好转。 （四）诱因与缓解疼痛的因素o 了解诱发或缓解疼痛的因素，常有助于疼痛 性疾病的诊断。o与吞咽有关的疼痛见于口、咽与食道的疾病。o与排便有关的疼痛起源于低位肠管疾病，o疼痛在食后数小时内发生,而在进食后或服用碱 性药物缓解者，提示可能为消化性溃疡。o脂肪餐后发作的腹痛，常起源于胆道与胰腺疾病o疼痛在全身运动数分钟之后出现在休息后消 失者，提示病因多为缺血性或神经性因素。o动脉粥样硬化或血栓闭寒性脉管炎可引起间 歇性跛行使病人时走时歇。o心绞痛在含服亚硝酸甘油片后迅速缓解o疼痛因咳嗽、喷嚏和牵拉肢体而出现或加剧者 ，提示起源于脊神经根受刺激，疼痛在皮肤刺 激时加剧或改变者，起源于外周感觉通路或中 枢神经系统的病变。o如与呼吸运动有关的疼痛常由于呼吸系统的疾 病所致。（五）伴随症状o疼痛常伴随不同症状，例如腹疼伴有腹泻、 呕吐，可见于食物中毒；头痛伴有视力不良 ，可见于屈光不正；腰痛伴有尿急、尿频、 尿痛，可见于肾盂炎。第六节 胸 痛o 胸痛是临床常见的症状，胸内、胸外疾 病均可引起。胸痛的剧烈程度不一定与病情 轻重相平行。第六节 胸 痛o【学习要求】 o1、 掌握胸痛的主要病因和临床表现 o2、了解胸痛伴随症状 （一）常见病因o1呼吸系统疾病 肺组织本身疾病不引起胸痛，因为肺脏没有 感觉神经，当病变侵及壁层胸膜时才出现疼痛 。膈胸膜受累时疼痛可向肩部、上腹及腹部放 散，当气管及支气管神经受刺激时，亦可引起 胸痛。常见于肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少 量渗出液）及胸膜粘连、肺梗塞、胸膜肿瘤、 气管及支气管炎等。o2心脏血管疾病 心肌梗塞、心绞痛、 主动脉瘤、心肌炎及心包炎等。o3肝胆疾病（肝炎、胆囊炎、胆石症） 疼痛常在右胸或右肩部。o4纵隔及食道疾病 食道及纵隔炎、食道及 纵隔肿瘤等。o5其它 胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎 症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主 动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。 （二）问诊要点o1胸痛的部位 胸膜及肺部病变多在病侧 ；胸壁病变多在局部，按压时加重，气管 及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病 所致疼痛多在胸骨后；肋间神经痛或带状 疱疹所致胸痛多在肋间神经分布区域；支 气管炎亦常在胸骨后有紧缩样的持续痛， 心绞痛常位于胸骨后或心前区，并可放散 到左肩及左臂。o2疼痛时间及影响疼痛的因素 食道疾病的 疼痛常于吞咽食物时加剧；胸膜病变常于呼 吸或咳嗽时加重；胸壁病变由于胸廓运动时 加重；心血管病变往往于运动或情绪激动时 加重，休息、含硝基甘油片后缓解。o3胸痛的性质与持续时间 胸膜病变所 致者我为刺痛；心绞痛为压榨性窒息感 ，并放散到左肩或臂部，若持续时间长 ，发作频繁，应考虑有急性心肌梗死之 可能；食道炎多为烧灼痛。o4胸痛的伴随症状o（1）伴有高热、咳嗽、常见于气胸、支气 管哮喘及心血管疾病、支气管扩张及肺癌等 。o（2）伴有胸闷、呼吸困难。见于气胸、支 气管哮喘及心血管疾病。伴有休克或急性肺 水肿，见于心肌梗死。o（3）伴有吞咽困难