前前 置置 胎胎 盘盘概 述 孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(placenta praevia)。 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率国外0.5，国内为0.241.57。病 因 可能与下列因素有关 子宫内膜病变与损伤 如产褥感染、多产、人工流产、引产、刮宫、剖宫 产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜 生长不全，当受精卵着床后，血液供给不足，为摄取 足够营养，胎盘伸展到子宫下段。 胎盘面积过大双胎胎盘较单胎胎盘大而伸展到子宫下段。双胎的前 置胎盘发生率较单胎高一倍。 胎盘异常 如副胎盘，主要胎盘虽在宫体部，而副胎盘 则可位于子宫下段近宫颈内口处。膜状胎盘大而薄,能扩展到子宫下段，其原 因可能与囊胚在子宫内膜种植过深，使包蜕 膜绒毛持续存在有关。 受精卵滋养层发育迟缓 受精卵到达官腔后滋养层尚未发育到能着床 的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处着 床发育形成前置胎盘。 分 类 完全性前置胎盘(complete placenta praevia) 或称 中央性前置胎盘，官颈内口全部被胎盘组织所覆盖 。部分性前置胎盘(partial placenta praevia) 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia) 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不 超越宫颈内口。必须指出胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系，随 诊断时期 不同而有变 化，分类也可随 之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因 宫口扩张可变为部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查 来决定其分类。临床表现症 状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是 前置胎盘的主要症状。 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于 宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎 盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。 初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止 ，偶尔有第一次出血量多的病例。 随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量 越来越多。 阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多 少与前 置胎盘类型关系密切。 完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周 左右，反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40 周或临产 后，出血量也较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可以停止。 体 征患者一般状况随出血量而定.大量出血:呈现面色苍白、脉搏微弱、血压下降等 休克征象。腹部检查:见子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部人盆，故先露部高浮.约有15并发胎位异常，尤其为臀先露。临产时检查:宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。诊 断 病史 高危因素；妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反 复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完 全性前置胎盘的可能性大。体征根据失血量而不同。多次出血呈贫血貌，急性大量出血可致休克。除胎先露部有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同。失血过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。有时于耻骨联合上方听到胎盘杂音，当胎盘附着在于宫 下段后壁时则听不到。 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在有输液、输血及手术的条件下方可进行。若诊断已明 确或流血过多不应再作阴道检查。检查方 法: 严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观 察有无阴道壁静脉曲张、宫颈 息肉、宫颈癌等。窥诊后用一手食、中两指在宫颈周围的阴道穹 隆部轻 轻触诊.若扪及胎先露部可以排除前置胎 盘.若发现手指与胎先露部之间有较厚软组织(胎盘)，应考虑为前置胎盘。 若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指 轻轻 伸人宫颈，检查有无海绵 样组织(胎盘)，若为血块触 之易碎。 注意胎盘边 缘与宫口的关系，以确定前置胎盘 类型。 若触及胎膜并决定破膜者，则行人工刺破胎膜。操 作应轻柔，避免胎盘组织从附着处进一步分 离引起大出血。 若检查时发生大出血，应立即停止阴道检查，改行 剖宫产术结束分娩，或急速破膜诱发宫缩以胎头压 迫胎盘而暂时止血。 超声检查 B型超声断层显像可清楚看到子宫壁、胎先露部 、胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口 的关系进一步明确前置胎盘类型。 胎盘定位准确率高 达95以上，并可重复检查 。 近年国内外均已 广泛应用，取代了放射性同位 素扫描定位、间接胎盘造影等方法。 B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数。 妊娠中期胎盘占据宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会较多； 妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到13 或 14。子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎 盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘,随宫体上移而改变成正常位置胎盘。 若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称胎盘前置状态。 近年有报道用阴道B型超声检查，能清楚辨 认宫颈 内口与胎盘的关系，其准确率几乎达100，能减少 腹部B型超声检查存在的假阳性率或假阴性率。 产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。 前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为前置胎盘。若行剖宫产，术中能直接了解胎盘位置，胎膜破口失去诊断意义。 综上所述，多数学者认为，在孕28周后 ，经B型超声、 阴道检查、剖宫产或经 阴道产后确定胎盘附着部位异常者，方 可诊断为前置胎盘。 孕28周前属流产范畴，通常不诊断前置 胎盘，但孕中期引产者，要注意胎盘位 置不正常的问题。 鉴别诊断 妊娠晚期出血主要应与胎盘早剥相鉴别。其它原因发生的产前出血， 脐带帆状附着的前置血管破裂、 胎盘边缘血窦破裂、 宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等， 结合病史通过阴道检查、B型超声检查及分 娩后胎盘 检查可以确诊。 对母儿影响 产后出血 分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处 的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。 植人性胎盘 因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘绒毛可植入 子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 产褥感染 前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。早产及围生儿死亡率高 。 前置胎盘出血多发生于妊娠晚期， 被迫早产、胎儿窘迫、死于宫内，也可因早产儿生活力差而 死亡。 预 防 搞好计划生育，推广避孕。 防止多产，避免多次刮宫、引产或宫内感 染，减少 子宫内膜损伤或子宫内膜炎。 加强孕妇管理及宣教。对妊娠期出血，无 论量多少 均须就医，做到及时诊断，正确处理。处 理 处理原则应是抑制宫缩、止血纠正贫血、预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位 、胎儿是否存活，是否临产、前置胎盘类型等做出决定 。 期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下尽可能延 长孕周。 期待不同于等待，期待是积极主动地做转化工作，即减少母亲出血、促进胎儿存活、适时进行分娩三个方 面 出血期间强调住院观察，绝对卧床休息，采用左侧卧位 ，改善子宫胎盘血液循环，孕妇应保持心态平静。可适当用地西泮、苯巴比妥等镇静剂，止血后方可轻微 活动。应禁止性生活和阴道检查，以免牵动宫颈引起再次 出血，若采用阴道B超探查胎盘位置及胎儿情况也应小心轻柔操 作。住院期间应纠正贫血，每天吸氧3次，每次2030分钟 。前置胎盘出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错 位而引起，所以宫缩时加重错位，应用宫缩抑制剂非常必 要。常用的有硫酸镁，沙丁胺醇、利君托等，若反复出血需提前终止妊娠时，妊娠小于34w时，应用地 塞米松5-10mg/次，每日2次，连用2-3天.促胎儿肺成熟。 羊膜腔注射 大量资料显示不论前置胎盘何种类型，平均临 产时间在35周左右。 因此时生理性于宫收缩频度增多，故出血频率 增加，所以期待至孕36周最合适。资料表明36周主动终止妊娠比等待至36周以上 自然发动分娩围生儿死亡率低。 终止妊娠 指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与 否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 剖宫产术：剖宫产能迅速结束分娩，达到止血目的，使母儿相对安 全，是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘持续大量阴道流血；部分性和边缘性前 置胎盘出血较多先露高浮，短时不能分娩，胎心异常。剖宫产时一定要做好防止和抢救出血的一切准备，强调 有备无患。 术前做B型超声检查行胎盘定位以利选择应变措施， 积极纠正贫血，预防感染等，在输液备血条件下做好 抢救母婴准备。 根据前置胎盘类型与附着部位选择子宫切口非常重 要。切口应避开胎盘附着处以减少术中出血。胎盘附着于后壁选下段横切口；附着于前壁选下段偏高纵切口或体部切口；附着于前壁偏左，切口从右侧进入；胎盘大而薄或呈筒状附着于前壁大部分，则可直接从 下段切入，迅速撕开胎盘，取出胎儿。 胎儿娩出后立即子宫肌壁内注射宫缩剂如麦角新碱、 缩宫素，前列腺素，并将切口边缘以卵圆钳钳夹止血 ，迅速徒手剥离胎盘，按摩。大纱垫压迫止血。由于子宫下段肌层菲薄、收缩力弱 ，胎盘附着面的血窦不易闭合止血，因而出血较多， 宫缩剂往往不能奏效，最简捷的办法是在明胶海绵上 放凝血酶或巴曲酶，快速置出血部位再加纱垫压迫， 应持续压lo分钟。另外用可吸收线局部“8”字缝扎。或宫腔及下段填纱条24小时后阴道抽出。以上方法无效可行子宫动脉、髂内动脉结扎术，当出 血多，应立即行子宫全切除术或低位于宫次全切除术 。 行剖宫产开腹后，注意检查子宫下段处。若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性前置胎盘， 此时不应急于切开宫壁，而应备好大量血液和液体 ，做好一切抢救母婴准备，再次向家属交待病情后选 子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。若为部分植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用 可吸收线缝合止血；若大部植入，活动性出血无法纠正应行子宫次全切或 全切术。同时应积极抢救出血与休克，并以中心静脉 压监测血容量，注意纠正心衰、酸中毒并给予抗生素 预防感染。 阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、流血不多、估计 在短时间内能结束分娩者。决定阴道分娩后，先行人工破膜，破膜后胎头下降压 迫胎盘止血，并可促进子宫收缩加速分娩。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血，或分娩进 展不顺利，应立即改行剖宫产术。 紧急转送的处理：患者阴道大量流血而当地无条件处理，先输液输血消 毒下进行阴道填纱、腹部加压包扎，以暂时压迫止血 ，并迅速护送转院治疗。 胎胎 盘盘 早早 剥剥概 述 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎 儿娩出前， 部分或全部从子宫壁剥离，称胎 盘早剥(placental abruption)。 胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起 病急，进展快，如果处理不及时，可危及母 儿生命。国内报道其发病率为0.462.1，国外1- 2%.病 因 胎盘早剥的发病机制尚未完全阐明，其发