Company logo 淋巴瘤化疗相关的间质性淋巴瘤化疗相关的间质性肺炎肺炎1010例报告例报告 中国军事医学科学院中国军事医学科学院 附属附属307307医院医院 淋巴瘤科淋巴瘤科仲凯励仲凯励www.themegallery.comCompany Logo引言n随着淋巴瘤化疗的剂量与强度的增大 ，疗效也逐渐提高。n肺部感染是影响患者完成治疗的重要 因素。n从20062007我院共收治淋巴瘤患者 例，其中出现间质性肺炎10例。解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany LogoContents患者一般情况临床表现诊断与治疗讨论1234解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo一般情况（n10）n男:女6:4n中位年龄54.5岁（1972岁） n重度吸烟史：1例n诊断：9例 NHL1例 HLn无其他相关病史n9例NHL：8例DLBCL1例T-LBL解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo化疗方案解放军307医院淋巴瘤科1例ABVD 表阿霉素 博莱霉素 长春地辛 甲基卞肼1例VDLCP 柔红霉素 左旋门冬酰胺酶 环磷酰胺 长春新碱 强的松8例BCHOP博莱霉素 环磷酰胺 表阿霉素 长春新碱 强的松化疗方案关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo出现症状的时间病例 序号化疗 周期数博莱霉素* 累积剂量(mg)环磷酰胺 累积剂量(g) 141208 21606.4 3260- 43907.2 52603.2 64606.4 72-5.8 82604 94908.4 102303.2解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康*BLM中位剂量：60mgwww.themegallery.comCompany Logo临床表现咳嗽咳痰查体(-)乏力发热憋气临床表现解放军307医院淋巴瘤科轻关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo临床特点n发热常常为首发症状-持续性，退热药物疗效差本组以发热起病8例(80%)：高热 5例中热 3例n临床症状与检查结果分离：CT与血气异常明显，但患者除发热外，无明显咳嗽、咳痰、气短n而一旦出现呼吸困难，常提示呼吸衰竭，病情危重解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo临床症状发生比例解放军307医院淋巴瘤科低氧血症:100% I型呼衰:75关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo实验室检查解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康病例白细胞粒细胞比 例(%)CRF (3mg/l)血气(PO2)11.7362.460.375 20.3834.212.66113 33.429.437.591.4 42.0177.128.26- 53.6265.735.9449 60.9368.818.7842.5 72.175921.744.3 82.373.5180.7287.3 91.0171.211.34- 102.748.513.6-www.themegallery.comCompany Logo常见CT表现n轻度：两肺纹理增重，弥漫性均匀性磨玻璃样改变，或斑片样改变n重度：两肺弥漫性纹理明显增重、模糊，磨玻璃样改变进一步加深，可见斑片状、云雾状及条索影，甚至广泛实变。n表现有多样性：有时需与细菌、霉菌相鉴别关注淋巴 关爱健康解放军307医院淋巴瘤科www.themegallery.comCompany Logo典型的CT表现1解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo典型的CT表现2关注淋巴 关爱健康解放军307医院淋巴瘤科www.themegallery.comCompany Logo典型的CT表现3解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo典型的CT表现4解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo纤支镜肺泡灌洗液检查 (BALF)n细胞分类 淋巴细胞为主 71-94%巨噬细胞 5-19%，粒细胞及嗜酸性粒细胞极少n细菌培养(-)n真菌培养(-) n卡氏肺囊虫(-) n巨细胞病毒PCR (-) n抗酸杆菌(-) 解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo治疗n9例 抗生素（三代头孢或以上）激素治疗n其中6例患者均为抗生素治疗无效或疗效欠佳， 再加用激素。n1例 仅给予激素治疗 n6例采用静脉滴注甲强龙（40-500mg/d），4例为口服强的松（30-40mg/d）n根据病情逐渐减量，激素治疗时间从0.5个月至5 个月不等，中位时间21天。解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo疗效加用激素治疗后：n发热均在24小时内好转n呼吸困难4例患者有2例3天明显改善，另2例1周内有明显改善。n咳嗽咳痰多数在2周内好转。解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo继续治疗（n10）n5例从原方案中去掉博莱霉素n3例（包括未用博莱霉素的1例）继续原方案治疗n1例改用博安霉素n1例化疗已经结束，休息解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo随访n9例完成化疗56周期（2例完成APBSCT) n1例继续化疗1周期后失访n继续博莱霉素治疗的2例:v1例激素治疗12天停药，继续化疗时病情反复，再次 激素治疗有效v1例出现肺部细菌性感染一次，抗生素治疗后好转n其余患者均未再出现病情反复解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo病例1n男，59岁 ，弥漫大B细胞淋巴瘤n有吸烟史nBCHOP化疗4周期，骨髓抑制III度n持续高热39.0，无咳嗽咳痰，无胸闷憋 气n美罗培南万古霉素治疗解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo美罗培南万古霉素治疗前解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo美罗培南万古霉素治疗3天解放军307医院淋巴瘤科出现明显憋气，PO2 42.5mmHg关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo加用激素治疗3天解放军307医院淋巴瘤科体温、憋气好转，血气正常关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo激素治疗1周解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo激素治疗3月解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo病例2n男，19岁，霍奇金淋巴瘤，ABVD化疗2周期n常规复查发现n深吸气时胸部轻度不适，无咳嗽咳痰，无胸闷憋 气，无胸痛，无发热，n血常规正常，超敏C反应蛋白升高nBALF：抗酸杆菌、细菌培养、霉菌培养、CMV均( -)，细胞分类：巨噬细胞26、淋巴细胞72、 分叶核细胞1、嗜酸性粒细胞1。 n强的松治疗，未用抗生素解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo激素治疗前解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo激素治疗前解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo激素治疗一个月解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo激素治疗一个月解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo激素治疗三个月解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo随访n强的松口服3天后症状好转n继续化疗第3周期，共完成5周期n并完成APBSCTn目前随访1年，未再出现肺部病变解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo讨论1-病因和鉴别诊断n本组患者的间质性肺炎均为化疗期间出现，且9 例使用了博莱霉素，考虑与化疗和博莱霉素相关n鉴别诊断：l细菌性真菌性肺炎：影像学不支持，BALF培养不 支持，且抗生素治疗无效，激素治疗后无加重l巨细胞病毒性肺炎：通常在异基因造血干细胞移 植后多见，常规化疗后少见，临床过程与间质性 肺炎有类似，但是巨细胞病毒检测阳性，抗病毒 治疗有一定疗效解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo讨论2高危因素n常规或高剂量化疗后n含有博莱霉素的化疗方案(本组30-120mg)n无明确诱因的发热：中高热常见n抗生素或抗霉菌治疗无效：尤其是三代头孢或碳青霉烯类等解放军307医院淋巴瘤科关注淋巴 关爱健康www.themegallery.comCompany Logo讨论3-几点体会解放军307医院淋巴瘤科n早做CT：对早期诊断和治疗很重要必要时应3-5天复查n早做血气：不明原因发热nBALF：对鉴别诊断很重要n注意临床观察细致关注淋巴 关爱健康Company logo