泌尿及男性生殖系统肿瘤中国医学科学院中国协和医科大学 肿肿 瘤瘤 医医 院院 内科内科王王 金金 万万睾 丸 肿 瘤特 点u 与大多数常见肿瘤比，致癌过程相当短u 有可靠的肿瘤标记物（aFP及HCG）u 外科手术切除影象学证实的残存病灶可以提高治愈率u 生殖细胞瘤已成为验证肿瘤药物的靶肿瘤发 病 率l 生殖细胞肿瘤相对少见。 l 在美国发病率为3/10万人口，约占美国男性恶性 肿瘤的1%。1998年估计美国有7,600新例，400 人死于本病，是15-35岁年龄组中最常见的实体 瘤。 l 在中国发病率为0.8/10万人口，估计每年有 5,000新病例，但死亡情况不详。 l 北欧发病率高，美国黑人发病率低，亚洲很少见 。 l 70年代睾丸肿瘤的治愈率仅为10%，目前90%以 上可治愈。病因学（一）1. 隐睾病： 正常人群中约1/500，隐睾肿瘤 的机会为10%-12%，比正常人高出10-40倍 睾丸下降不全的儿童将有1%-5%发生 睾丸肿瘤，腹腔内隐睾大约5%恶变， 腹股沟及内环区1%恶变。 6岁前行睾丸阴囊内固定术可减少发生肿瘤的机会。 睾丸肿瘤患者对侧睾丸发生肿瘤的机会 为25%病因学（二）2. 遗传异常：原发在纵隔的生殖细胞 瘤与细精管发育不全（Klinefelters 综合征）有关。罕见的还有P53基 因变异。 3. 种族因素：美国白人比黑人发病率 高4倍，但该肿瘤在亚洲则较少见 。诊 断 要 点l通常表现为无痛性睾丸肿大，近45%患者会有睾 丸疼痛。转移造成的症状如背痛、呼吸困难少见 。l体检发现睾丸肿物，经超声诊断确认后，应实施 根治性睾丸切除术。l术前测血清-HCG、-AFP、LDH以利监测治疗 结果l分期可依据胸片、腹部和盆腔CT、胸CT组 织 学 分 类l精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌） l精原细胞瘤 l精母细胞型精原细胞瘤 l胚胎细胞癌 l畸胎瘤成熟型畸胎瘤未成熟型畸胎瘤恶性转化型畸胎瘤 l卵黄囊肿瘤 l 绒毛膜上皮癌 l混合型生殖细胞肿瘤 l多胚胚胎瘤TNM分期（一） （AJCC 2002）在根治性睾丸切除术后确定原发肿瘤的范围pTx 原发肿瘤未能评价（用于未行睾丸切除术时）pT0 无原发肿瘤证据（例如睾丸组织学为瘢痕）pTis 精曲小管内生殖细胞瘤（原位癌）pT1 肿瘤限于睾丸和附睾，无血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤可能侵入白膜，但未侵犯睾丸鞘膜pT2 肿瘤限于睾丸和附睾，有血管/淋巴的侵犯, 或肿瘤透过白膜已侵犯睾丸鞘膜 PT3 肿瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯pT4 肿瘤侵犯阴囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯原发肿瘤（原发肿瘤（pTpT）TNM分期（二） （AJCC 2002）:主动脉旁及腔静脉旁淋巴结， 阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结NX 区域淋巴结未能评价N0 无区域淋巴结转移N1 孤立淋巴结转移，最大径2cm；或多个淋巴结转移，最大径均未超过2cmN2 孤立淋巴结转移，最大径2cm，5cm； 或多个淋巴结转移，任一个最大径可2cm，但 均5cmN3 淋巴结转移，最大径5cm区域淋巴结（区域淋巴结（N N）TNM分期（三）（AJCC 2002）MX 远处转移未能评价M0 无远处转移M1 远处转移M1a 区域淋巴结以外的淋巴结转移或肺 转移M1b 肺以外的脏器转移远处转移（远处转移（MM）TNM分期（四）（AJCC 2002）SX 标记物分析未进行或结果不能评价 S0 标记物测定在正常限度以内 S1 LDH10N或HCG50000mIU/ml或AFP10000(ng/ml)N示正常LDH的上限血清肿瘤标志物（血清肿瘤标志物（S S）TNM分期（五）（AJCC 2002）0期 pTis N0 M0 S0 I期IA期 pT1 N0 M0 S0IB期 pT2 N0 M0 S0pT3 N0 M0 S0pT4 N0 M0 S0IS期 任何T N0 M0 S1-3TNM分期（六）（AJCC 2002）II 期 IIA 期 任何T N1 M0 S0 任何T N1 M0 S1IIB 期 任何T N2 M0 S0任何T N2 M0 S1IIC 期 任何T N3 M0 S0任何T N3 M0 S1III期 IIIA期 任何T 任何N M1a S0任何T 任何N M1a S1IIIB期 任何T N1-3 M0 S2任何T 任何N M1a S2IIIC 期 任何T N1-3 M0 S3任何T 任何N M1a S3任何T 任何N M1b 任何STNMTNM分期（七）分期（七）（AJCCAJCC 20022002）治疗原则（一）Seminoma I期：术后辅助放疗、化疗或临床观察 放疗25-30Gy，5年及10年生存率分别为 99%和92%。放射野内控制率100%；放射野 外复发5%，包括锁骨上淋巴结、纵隔、肺和 骨。 化疗非常有效，DDP+VP162周期几乎 100%可以治愈。 观察复发率15%-19%，最常见的复发部位为 腹主动脉旁淋巴结（82-89%），中位复发时 间为12-18月，复发后DDP+VP164周期治疗原则（二）SeminomalIIA、B：临床最为常见，放疗可使腹膜后复发下 降到10%。化疗亦可治愈。 lIIC：具有潜在的远处转移，DDP+VP164周期为 标准治疗，这期病人的5年生存率为88%。全部II 期病人治愈率90%以上。腹膜后肿块3cm者， 27%腹膜后有残存，应考虑手术切除，力争达到 CR。但也有一些腹膜后残存肿块不是癌，可定期 观察，增大为再治疗指征。治疗原则（三）Seminoma III期：较少见（5cm，复发率狠高，术 后化疗效果很好。在北美，腹膜后淋巴结正常值上限10倍以上。HCG 50000IU/ml或AFP 10000ng/ml。l 原发纵隔的非精原生殖细胞瘤。l 肺外的内脏转移（骨、肝、脑等）。高高 危危 疾疾 病病 的的 治治 疗疗高剂量与标准BEP的比较l双倍剂量的顺铂（40mg/m25）治疗高危患者， 在153例可评价疗效的患者中，双倍剂量组的毒 性远高于标准BEP，但两组疗效相同。l高剂量组持续NED为62.2%，标准BEP组为 63.6%。卡铂/vp16与顺铂/vp16治疗效果的比较来自Memorial Sloan Kettering 肿瘤中心及 SWOG的研究结果：用卡铂/vp16与顺铂 /vp16(vp16均为100mg/m2X5次/每4周）治疗 了265例病人，4周期治疗后，顺铂组复发率为 3%；卡铂组为12%。持续性非广泛疾病（ NED)顺铂组和卡铂组分别为87%比76%，顺 铂组疗效好(P=0.005)解 救 治 疗 VLB 6 mg/m2，第1，2天 IFO 1.2g/m2，第1-5天 PDD 20mg/m2，第1-5天3周重复4周期有效率67/135（49.6%）持续无病生存，其中包 括15（11%）例畸胎癌和10（7.4%）例癌术 后病理CR。VeIP方案 :TIP方案:PTX 250mg/m2 IVCI(24h) d1IFO 1500mg/m2 d2-5PDD 25mg/m2 d2-5G-CSF支持有效率74% (34/46), CR 70% (32/46); 有效 病例中2年无复发生存率91%每每3 3周重复周重复A.C. Donadio et al ASCO 2003中国医学科学院肿瘤医院资料l用PVB或PEB方案治疗107例睾丸肿瘤，其中 精原细胞瘤33例，非精原细胞瘤74例 l采用Kaplan-Meier法分析生存曲线，总的5年 、10年生存率均为74%。 l精原细胞瘤的5年、10年生存率均为97%。非 精原细胞瘤的5年、10年生存率均为62%，与 Einhorn的结果类似。随 诊 l第一年内，每2个月查一次血清HCG及aFP和正侧 位胸片 l第二年，每4个月重复上述检查 l第3-5年，每6个月重复上述检查，以后每年检查 一次 l如果化疗后切除的残存肿瘤（畸胎瘤）大于5厘米 ，第一年至少每3个月做一次腹部CT检查，第二 年每6个月检查一次，第3-5年，每年检查一次。总 结 睾丸肿瘤是一种可治愈的肿瘤模型用含顺铂的联合化疗以最佳的剂量行短期强化诱导治 疗远较维持治疗重要。增加顺铂的剂量只增加毒性而不增加疗效。对顽固性生殖细胞瘤根治性解救治疗是可能的。治疗生殖细胞瘤卡铂的疗效不如顺铂好BEP治疗后复发或对BEP抗拒的病人，VIP是有效的解 救治疗方案低危病人三周期BEP，高危患者四周期BEP是睾丸肿 瘤的标准治疗。膀 胱 癌发病率及流行病学u 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤. u 发病有地区性和种族性；美国和西欧高，日本 低，美国的白人高于黑人。 u 据美国1995年统计，占全部恶性肿瘤的2%。每年50， 000以上新病例，10，000人死于本病，男女比率为 3：1。 u 在中国，据1990-1992我国22个省、市、自治区居民恶性肿瘤死亡率及死因构成统计，膀胱癌世界标化死亡率 男性占第11位（189/10万），女性占第16位（056/10万）。按1997年末我国125，576万人口推算，每年将有14，441人死于本病。 u 发病高峰年龄在50-60岁，发病率有升高趋势。病 因 学l吸烟及某些职业接触芳香胺很可能是重要 的致病因素。l在从事联苯胺生产的男性工人中，膀胱癌 发病率高达4291/10万，标化发病率为 18029/10万。l某些与芳香胺结构相似的药物，如非那西 汀等。诊 断 要 点l最常见的症状有血尿、脓尿、排尿困难、烧灼感 和尿频、合并感染或病变侵犯深层时出现尿频。 l双合诊可扪及团块。 l显微血尿可能是本病的最早征候。 l膀胱或静脉尿道造影。 l尿细胞学检查如阳性，膀胱镜和经尿道切除活检 可确诊。 l盆腔CT、MRI及B超声检查有助于病变分期。病 理 分 型l90%以上来源于移行上皮。l5%-10%为鳞癌。l2%-3%为腺癌。l其它（平滑肌肉瘤、小细胞未分化癌等） 。l在埃及血吸虫病流行的地方鳞癌的发病率 高。TNM分期AJCC 2002Tx 不能估价原发肿瘤T0 未见原发肿瘤Ta 非浸润性乳头状瘤Tis 原位癌T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织T2 肿瘤侵及肌层pT2a 肿瘤侵及浅肌层pT2b 肿瘤侵及深肌层T3 肿瘤侵及膀胱周围组织PT3a： 镜下所见 PT3b： 肉眼所见T4 侵犯以下器官如前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁PT4a： 侵犯前列腺、子宫、阴道PT4b： 侵犯盆壁、腹壁注：如病理报告未肯定肿瘤侵及肌层，考虑为侵及上皮下结缔组 织。如外科医生未明确肌肉受侵的深度，可列入T2。原发肿瘤原发肿瘤(T)(T)TNM分期 AJCC 2002:区域性淋巴结是指真盆腔内的淋巴结，其它均为 远处淋巴结NX 不能估