世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件外周神经阻滞相关神经损伤外周神经阻滞相关神经损伤 Nerve injuries Associated With Peripheral Nerve BlocksNerve injuries Associated With Peripheral Nerve Blocks华中科技大学同济医学院华中科技大学同济医学院 同济医院麻醉学教研室同济医院麻醉学教研室万万 里里世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件2 21 13 34 4前 言世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件p外周神经阻滞相关神经损伤发 生率高吗？p神经损伤发 生的机制，都是我们的责任吗？p新定位技术能够降低神经损伤发 生率吗？p麻醉或深镇静下实施神经阻滞安全吗？p合并神经病变如何实施神经阻滞？p神经损伤 如何预防、诊断、防治？我们想回答的问题我们想回答的问题世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件神经损伤的发生率PNB可导致严重神经损伤，但绝大多数是短暂、可恢复；不同解剖部位发生率不同：a.锁骨上臂丛阻滞 0.03% b.股神经阻滞 0.3% c.肌间沟臂丛阻滞 3%Julia Metzner, et al. Best Practice (25):263276 世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件Complications Associated With Peripheral Nerve Blocks: Lessons From the ASA Closed Claims ProjecLorri A,et al. INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY CLINICS.2011; 49(3): 5667.世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件围术期神经损伤的常见原因Michael J, et al. Current Opinion in anesthesiology2011,24:554560 麻醉相关针或导管直接损伤 注射局麻药的压迫效应 局麻药和佐剂的直接毒性 减少神经滋养血管血流 体位不当神经束或/和神经束膜损伤 神经水肿或血肿 药物浓度和时间 依赖 穿刺针的类型和粗细病人因素糖尿病、尺神经病变、腕管综合征、外周神经病、化疗 、血管疾病、多发性硬化症、近端神经根受压、椎管狭 窄手术因素止血带压 力和持续时间 、挫伤、过伸、横断加压包扎、 体位不当（上肢过度外展、外旋）其他因素免疫炎性反应世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件外周神经的解剖结构世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件外周神经解剖结构特点神经束越粗大，连接组织越少比值越小，神经束内穿刺几率越高；肌间沟臂丛神经损伤远高于腘窝坐骨神经（腘窝坐骨神经连接组织构成达80%，而臂丛肌间沟仅30%）。 Moayeri N, et al. Anesthesiology.2009;111:1128 1134. Liu SS, et al. Anesth Analg.2009;109:265271.连接组织 （神经束外）/轴突组织 （神经束）比值：越远端神经，此比值越高（臂丛锁 骨下1:1，末端2:1）；世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件神经内注射一定导致神经损伤吗？神经束膜：a.相当于血脑屏障，保护轴突b.膜坚韧、扩张性差c.神经束膜外组织疏松 神经阻滞：药物注射到神经外膜外神经内注射：神经外膜内注射a.神经内注射不一定导致神经损伤b.US应用前很多PNB都是神经内注射Clark K, et al. Clin Neurosurg.1970;17:111125 Joseph M. Neal, et al. Reg Anesth Pain Med. 2008 ; 33(5): 404415世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件Bigeleisen PE. Anesthesiology.2006;105:779 783世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件US提供神经内注射信息穿刺和注射时，发现针尖进入神经内（神经外膜内）；注射后，神经的直径增加，神经横截面积15%；注射后，出现神经束分离；局麻药在神经外膜内侧向近端或远端扩散。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件超声引导腋路臂丛阻滞Paul E. Anesthesiology2006;105:779 83世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件腋路臂丛尺神经内注射Paul E. Anesthesiology2006;105:77983世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件外周神经的血供p外周神经双重血供，神经内固有血管和神经外血管；p即使神经内微量注射也可以压迫毛细血管达10分钟；p神经内注射可以出现血肿；p神经内血流受肾上腺素能影响，缩血管药物影响局麻药清除，减少神经血流；p神经血流减少可导致神经缺血损伤，微血管病变患者尤为显著。Bouaziz H, et al. Br J Anaesth 2005;95:696700. Joseph M. Neal, et al. Reg Anesth Pain Med. 2008 ; 33(5): 404415.世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件局麻药和佐剂的神经毒性p局麻药都有潜在的神经毒性，浓度和时间依赖性；p神经外膜内注射局麻药可导致：神经束膜通透性改变、神经束水肿、压迫神经束、减少神经血供；p多数局麻药减少神经血流显著；p5ug-10ug/ml 肾上腺素减少血流20%-35%。世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件局麻药与神经损伤Scott J. Farber, et al. Anesth Analg 2013;117:7319世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件传统异感法增加神经损伤发生率吗？异感是针尖刺到神经外膜或者神经束膜。Selander等报道，腋路臂丛神经阻滞，异感法与血管穿透法比较，出现术后神经损伤的几率是2.8% vs 0.8%，差异无统计学意义。异感对PNB时神经损伤的判断既无敏感性，也无特异性。Selander D, et al. Acta Anaesthesiol Scand 1979;23:2733.世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件神经刺激器能够减少神经损伤发生吗？传统认为阈电流在0.2-0.5mA之间PNB成功率高，过低电流意味着神经内注射。动物实验表明：目标阈电流与针尖和神经位置关系相关性低。Urmey等研究发现，出现异感仅30%的病人在1mA电流出现肌肉收缩，严重的臂丛神经损伤恰恰使用了NS。p神经刺激器（NS）并不能避免神经内注射。p电阻抗监测可能更有意义，增加4.3%可能刺入神经。Alan James Robert Macfarlane,et al. Reg Anesth Pain Med2011;36: 290-302 Urmey WF, et al. Anesthesiology 2002;96:5524 Bardou P, et al. Can J Anaesth.2013 Mar;60(3):253-8世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件神经刺激器能够减少神经损伤发生吗？24例患者腘窝坐骨神经阻滞，US和NS定位技术：目标是在0.2-0.5mA之间出现肌肉收缩或者针尖进入神经内；83%的病人仅在针尖进入神经才出现肌肉收缩；剩余17%的病人即使电流在1.5mA ，针尖进入神经内也无法引出肌肉收缩；没有病人术后出现神经损伤；没有引出肌肉收缩并不意味着针尖不在神经内。Robards C, et al. Anesth Analg.2009;109:673677世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件超声引导PNB能够减少神经损伤发生率 吗？p超声能够发现神经内注射导致的神经肿胀；p便携式超声还不能够分辨神经束内注射和神经束外注射；p实时超声引导并不能及时发现针尖刺入神经束。Fredrickson等研究了1,010例US引导下PNB，认为绝大多数术后神经并发症与阻滞无关。这仅能够说明麻醉相关外周神经损伤罕见，并不能说明US增加了安全性，超声并不能减少神经损伤的发生。Fredrickson MJ, et al. Anaesthesia.2009;64:836-44. Alan James Robert Macfarlane, et al. Reg Anesth Pain Med2011;36: 290-302 世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件US引导臀下入路坐骨神经阻滞神经内注射发生率16.3%Kaoru Hara, et al. Reg Anesth Pain Med2012;37: 289-293 世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件注射压力过高意味着神经内注射和神经损伤吗？p有报道8例出现神经损伤都出现注射压力过高。p高压注射神经纤维，出现机械分离，脱髓鞘，炎性细胞浸润；p注射压力控制15 psi(100 kPa)可避免神经内注射；p注射压力高对神经内注射的判断既不敏感也不特异；p注射压力高针尖可能在肌腱，或者因为超声探头压迫；p低压注射依然可能发生神经损伤。Jeff C. Gadsden, et al. Anesthesiology2014; 120:1246-53世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件神经内注射压力变化世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件穿刺针的选择与神经损伤有关系吗？pSelander等比较了长斜面（14度）vs 短斜面穿刺针（45度）：短斜面针可以推开神经而不是刺穿，神经束损伤率低。p目前无证据表明穿刺针与神经损伤有直接关系；p针尖触及神经可以导致无菌性炎症反应，粗针为甚。Selander et al. Acta Anaesthesiol Scand.1997;21:182-8. T. Steinfeldt, et al. Anesthesiology Research and Practice. 2011,9pages世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件世界石油分布最全介绍输 尿管癌患者的护理查房糖皮质激素专家共识围术 期低体温医学课件连续神经阻滞置管增加神经损伤发生 率吗？一项研究1,416 例连续神经阻滞置管，共12例 (0.84%) 出现严重并发症，3例 (0.21%)证实与导管相关。p外周神经置管