癫痫持续状态的诊断和治疗 山东大学齐鲁医院 迟兆富www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛癫痫持续状态（status epilepticus，SE）或称 癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢 复又频繁再发；或癫痫发作持续30分钟以上不自 行停止。 癫痫状态是内科常见的急症，若不及时治疗可因 高热、循环衰竭或神经元兴奋性毒性损伤导致永 久性脑损害，致残率和死亡率很高。任何类型的 癫痫均可出现癫痫状态，其中全面性强直-阵挛发 作状态最常见，危害性也最大。www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛SE多发生于癫痫病人，最常见的原因是不 适当的停用抗癫痫药，或因急性脑病、脑 卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引 起，个别病人原因不明；不规范抗癫痫治 疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和 饮酒等均可诱发。www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛一 癫痫持续状态的分类癫痫状态的分类尚未统一，有多种不同的 分法：见表1，表2www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛表1 癫痫持续状态的分类(1994) Status epilepticus confined to early childhoodNeonatal status epilepticus (新生儿癫痫持续状态)Status epilepticus in specific neonatal epilepsy syndromes(特殊新生儿癫痫 综合征中的癫痫状态)Infantile spasms(婴儿性痉挛)Status epilepticus confined to later childhoodFebrile status epilepticus(高热惊厥癫痫持续状态)Status in childhood partial epilepsy syndromes(儿童部分性癫痫综合征中 的癫痫持续状态)Status epilepticus in myoclonic-astatic epilepsyElectrical status epilepticus during slow-wave sleep(慢波睡眠痫性脑电持续 状态)Landau-Kleffner syndromewww.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛表1 癫痫持续状态的分类(1994) Status epilepticus occurring in childhood and adult lifeTonic-clonic status epilepticus(强直阵挛发作持续状态)Absence status epilepticus(失神发作持续状态)Epilepsia partialis continua(部分性发作持续状态)Status epilepticus in coma(subtle generalized tonic-clonic seizure)Specific forms of status epilepticus in mental retardation(精神发育迟缓中特殊形 式的癫痫持续状态)Syndromes of myoclonic status epilepticus (肌阵挛发作持续状态综合征)Non-convulsive simple partial status epilepticus(非惊厥性单纯部分性发作持续状 态)Complex partial status epilepticus(复杂部分性发作持续状态)Status epilepticus confined to adult life De novo absence status of later onset （引自Shorvon S. Status epilepticus: its clinical features and treatment in children and adults. Cambridge: Cambrige University Press, 1994.）www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛表2 癫痫状态的分类惊厥性癫痫状态 非惊厥性癫痫状态全面性 全身性（失神状态）强直阵挛性发作其他（阵挛性、肌阵挛性、强直性）部分性 部分性单纯部分性运动发作 复杂部分性持续部分性癫痫状态 单纯部分性 （引自 Guberman, 1999） www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛一 癫痫持续状态的分类1全身惊厥性癫痫持续状态(generalized convulsions status epilepticus，GCSE) 经典的GCSE的定义是：反复的全身性惊厥发作，每两次发作之间没 有意识状态的恢复；或者全面性惊厥持续30分钟以上。因此原发或继发的 全身强直阵挛发作伴有两次发作之间意识不能恢复，都属GCSE的范围。最 近的研究数据显示：非的单个惊厥性抽搐的发作时间一般不会超过2分 钟，因而以30分钟作为诊断的时限并非很恰当。从临床实际出发，持续10 分钟的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准，而这正好是一个要求 开始静脉给药的时间点。诊断：GCSE以阵发性或持续性运动症状为特征，运动症状可是强直或 阵挛或为二者的结合；可对称或不对称的，但它总是和明显的意识障碍和 双侧的改变(通常是不对称的)相连。预后：GCSE的残障率和死亡率很大程度上决定于潜在的病因，但同时 也会因为治疗不充分而大大增加。最近的死亡率报告是10%12%， 残障率是5%50%。 www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛一 癫痫持续状态的分类2复杂部分性发作持续状态(complex partial status epilepticus， CPSE) 常表现为两种形式：一是患者长时间的处于朦胧状态， 并有反应迟钝，部分性语言及似有目的的自动症；二是患者 有一连串的复杂部分性发作，并伴有凝视、毫无反应、语言 障碍、固定不变的自动症，两次发作之间意识处于朦胧状态 。 诊断：CPSE的临床特点以意识障碍为主，自动症为辅。 又称精神运动型持续状态。由于CPSE的临床表现的多样性， 诊断时应尽早进行EEG检查。EEG以局部连续棘波为主要表现 ，也可出现周期性的一侧性癫痫样发放（PLEDs）甚至弥漫 性棘慢节律。 预后：CPSE的长期预后和病因相关。 www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛一 癫痫持续状态的分类3失神性癫痫持续状态(absence status epilepticus，SE) 失神性癫痫持续状态是指全面发作中的失神性的延长 ，它又可被分为典型和非典型发作性持续状态。 诊断：ASE最明显的特征是意识状态的改变，伴或不 伴自动症。ASE诊断依据主要是发作期EEG上双侧同步化 的阵发性棘慢综合波(常见的节律是3Hz/秒)。 预后：ASE的预后取决于病因和发作类型。典型ASE预 后较好。而非典型发作的预后不良。www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛一 癫痫持续状态的分类4单纯部分发作持续状态(simple partial status epilepticus， SPSE) 诊断：临床发作持续30分钟或更长，以反复的局部颜面 或躯体持续抽搐为特征，或持续的躯体局部感觉异常为特点 ，发作时意识清楚，EEG上有相应脑区局限性的放电 。预后：SPSE的死亡率和残废率是最低的。www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛一 癫痫持续状态的分类5肌阵挛性癫痫持续状态(myoclonic status epilepticus， MSE) MSE分为两类：原发性和症状性。前者见于癫痫患者 ，后者见于脑病患者。诊断：基本的临床特征是肌阵挛，可持续反复出现， 并持续30分钟以上。肌阵挛在原发性中是双侧对称的，而 在继发性中则是不同步非对称的。原发性的EEG显示和肌 阵挛紧密联系的多棘波；继发性的EEG通常显示非节律性 反复的棘波。 预后：原发性的预后较好，而继发性的较差。www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛二 癫痫持续状态的治疗1 治疗目的 : 从速控制惊厥发作； 预防脑水肿、低血糖、酸中毒、过高 热、呼吸循环衰竭等并发症； 积极寻找病因www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛二 癫痫持续状态的治疗2一般措施:对症处理：保持呼吸道通畅，吸氧；进行心电、血压、呼吸监护；查找诱发癫痫状态的原因并治疗。建立静脉通道，并用生理盐水维持。不要用葡萄糖溶液，因为它可使某些抗痫药沉淀。如果怀疑的病因可能是低血糖或如果患者血糖水平未知时，应测指尖血糖，如果发现明显的低血糖，应静脉补充葡萄糖。积极防治并发症：脑水肿可用20甘露醇125250ml快 速静滴，或用地塞米松1020mg静滴；预防性应用抗生 素，控制感染；纠正代谢紊乱。www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛二 癫痫持续状态的治疗3药物治疗理想的抗SE药物应有以下特点：能静脉给药；可快速进入脑内，阻止癫痫发作；无难以接受的副反应，在脑内存在时间 足够长可防止再次发作。 www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛SE的治疗方案 时间 (min） 0 观察有近期发作病史患者的新一次发作和意 识状态；或观察已持续发作10min以上患者发作情况，作出诊断。尽快联系EEG检查，其间可开始治 疗一除非还需EEG明确诊断。 建立静脉通道，并以生理盐水维持，抽血作生化常规及抗癫痫药物血药 浓度检查。怀疑低血糖时测指血血糖，然后相继静推100mg VitB1及50 GS500ml. 10 静推劳拉西泮0.1mg/kg（2mg/min） 如果持续状态未停止，以50mg/min的速度静推苯妥英钠20mg/kg，推药时监测血压和心电图。如果SE仍未控制，追加5mg/kg，必要时可再追加 5mg/kg，至最大量30mg/kg 如果SE持续存在，考虑气管插管后静推苯巴比妥20mg/kg，速度 100mg/min 如SE仍继续，开始巴比妥麻醉，追加巴比妥或用515mg/kg作起始量缓慢静推，以0.55mg/kg/h维持以保持EEG上电活动抑制。定期减慢滴药 速度，观察发作是否控制，密切监测血压、心电图和呼吸功能。 www.yixuexz.com www.yixuexz.com 医学新知论坛医学新知论坛癫痫状态治疗流程图 （ 引自Alldredge and Loenstein