肠内/肠外营养支持北京大学人民医院SICU 胥小芳*1提纲n营养与营养支持：作用、评估、人体代谢n肠内营养：解剖生理、输注过程、喂养管、 常见并发症的预防与护理、肠内营养制剂 n肠外营养：导管皮肤入口处的局部 、输注过 程、常见并发症的预防与护理 、肠外营养制 剂 Date2一、营养与营养支持 n营养：是机体生存、组织修复、增强免 疫功能、维持正常生理功能的物质基础 ，是病人康复不可缺少的条件。n营养不良：常导致机体代谢和营养状况 的改变，影响疾病的治疗和预后营养不 良：常导致机体代谢和营养状况的改变 ，影响疾病的治疗和预后Date3外科病人营养状态的评估 n到目前位置，尚缺乏公认的、方便且准 确地评估营养状态的统一标准。临床中 应综合测定，全面考虑。Date4外科病人营养状态的简易评估n人体测量：身高体重、上臂肌围、肱三 头肌皮肤褶折厚度（TSF） n内脏蛋白：血清白蛋白（ALB）、血清转 铁蛋白（TFN）n氮平衡 Date5外科病人营养状态的简易评估n营养需要量 = 基础能量消耗量 （BEE）*应激系数 * 活动系数 * 体温系数nBEE（男）=66.5+13.7*体重+5.0*身高-6.8*年龄nBEE（女）= 665+9.6*体重+1.8*身高-4.7*年龄n应激系数：大中手术1.2，多发骨折1.3，严重感染1.5，大面积烧 伤2.0n活动系数：卧床1.2，下床活动1.25，正常活动1.3n体温系数：38C1.1，39C1.2，40C1.3 n成年男子无应激时2530kcal/kg*d,每日4周，舒适，造口周围局部感染、 误吸n空肠造瘘术：4周，舒适，误吸减少Date21肠内营养的输注方式n间歇性注入法：200300ml/10min * 6 次/天 n持续均匀注入法：1624小时持续匀速n循环间歇滴注法：持续均匀注入，但只 持续10余小时 Date22肠内营养输注速度n可通过重力或输液泵控制输注速度。n起始速度为20-40ml/h，如无不适，每日 按20ml速度递增，最多不超过120ml/h，n对于连续输注的病人开始肠内营养时， 一般3-4天可以达到全量Date23肠内营养输注浓度、温度、体位n输注浓度：严格按照医嘱或说明书配置营养液 浓度，最多不超过25%。n输注温度：可通过电热加温器或暖水瓶加温法 使输入体内的营养液的温度保持在37C左右。 n输注体位：胃内输注时，头高30-45度。n经空肠喂养应先增加营养液的体积再增加营养 液浓度，而经胃喂养应先增加营养液的浓度再 增加体积。n Date24喂养管的护理 妥善固定 n鼻胃管导管自鼻孔引出后贴紧同侧面颊，于鼻 翼和面颊处用胶布行两点法固定。n鼻肠管在导管末端到达预期位置之前，可预留 一段长度，仅做面颊部一处固定，待导管随胃 肠蠕动到达预期长度再做鼻翼和面颊处两点固 定。n胃肠造瘘管固定于腹壁皮肤处，更换敷料时要 注意缝线是否松动，并防止拉脱。n观察纪录导管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化。Date25喂养管的护理 保持通畅n连续输注营养液或输注高浓度营养液时，每4- 6小时用无菌水冲洗喂养管，冲管时采用脉冲 式正压冲管法。n每日输毕用25ml无菌水冲洗喂养管。n喂养管较细时，禁止经该导管输注颗粒性或粉 末状药物。n喂养管堵塞时，排除导管本身因素后，可先用 热水加压冲洗导管，若失败可用细导丝插入导 管内疏通管腔 Date26喂养管的护理 注意无菌 n营养液配置过程中注意无菌操作。n营养液现配现用，若一次配置多次喂养 的量营养液需在0-4C的冰箱内保存，存 放时间不可超过24小时。n输注导管和膳食容器每日更换。n胃肠造口处的敷料2-3日更换，观察皮肤 有无感染和渗液情况，若有及时处理。 Date27喂养管的护理 观察记录 n营养液输注速度、输注量。n病人反应和有无并发症 Date28常见并发症的预防与护理 n鼻咽部不适或溃疡、鼻窦炎、中耳炎：更换细、软的喂养管；改用胃/空肠造口喂养 。 Date29常见并发症的预防与护理误吸n喂养时床头抬高30-45度。n开始肠内营养时，必须通过观察吸出液的PH值或X线证 实鼻胃管的位置，明确喂养管的位置。n检查胃充盈度及胃内残留量：若胃内残留量超过100- 150ml，应减慢或停止输入。n一旦误吸应立即停止肠内营养，并将胃内容物吸尽； 鼓励病人用力咳出气管内液体或用吸痰法吸出气管内 的营养液；及时通知医师进一步处理。n调整喂养管位置：若由于喂养管位置移位到食管内引 起则将胃管置回于胃内；若由于胃蠕动功能低下等存 在误吸危险的人则需要改鼻胃管为鼻肠管或肠道造口 喂养。 Date30肠内营养制剂 n整蛋白为主n能全素、安素、维沃n用于肠道功能正常者多肽为主n百普素n适用于短肠综合症 Date31肠内营养制剂n氨基酸为主n小儿维沃、爱伦多n几乎不用消化，适用于肠道消化功能不全的病人 n含纤维素n能全力n保护肠道粘膜屏障功能，预防肠内营养引起的腹泻和 便秘 Date32肠内营养制剂n免疫营养制剂n茚沛n添加精氨酸、RNA、W3多不饱和脂肪酸，显著提高病 人免疫功能n肿瘤病人营养制剂n瑞能n高脂肪（50%），富含EPA、DHA，支持癌症病人的 免疫功能 Date33常见并发症的预防与护理腹泻n执行无菌操作，营养液新鲜配置，防止 细菌污染。n减低饮食浓度或放慢输注速度。n在饮食中加入抗痉挛或收敛药物。n若病人血清清蛋白水平降低，可在EN同 时静脉补充清蛋白。n处理无效的严重腹泻病人应停止EN。Date34常见并发症的预防与护理n水电解质失衡：监测血液电解质的变化 、尿素氮的水平、出入量。n血糖紊乱：监测病人血糖变化。Date35肠外营养n肠外营养(PN)：经肠外来提供代谢需要 的营养基质及其他各种营养素的营养支 持方式 Date36肠外营养的n适应症：凡不能/不宜经口摄食超过57 天又需要营养支持的病人 Date37肠外营养的禁忌症n需急症手术者，术前不宜强求肠外营养n内稳态（循环、电解质）尚未稳定时：n估计肠外营养时间5天（7-10天发挥营 养治疗作用）n临终不可逆昏迷病人。 Date38中心静脉的置管导管皮肤 入口处的局部护理n导管皮肤入口处伤口每日换药1次，若覆盖伤 口的敷料潮湿应随时换药。若使用无菌透明粘 性薄膜做伤口敷料时，可每3天换药1次。n伤口换药时应用碘附消毒皮肤。n检查局部有无红、肿、热、痛和渗出物等炎症 感染征象。n固定好导管，定期检查留置导管外段的长度， 以早期发现有无导管脱出或进入。 Date39营养液输注时的护理n无菌台内配置静脉营养液，现配现用；暂时未用者0- 4C冰箱保存，24小时内用完。n注意无菌操作。n输液管道每日更换。n营养液恒速均匀输注，最好运用输液泵控制输液速度 。n中心静脉导管一般不应抽血、输血、临时给药，以防 止增加感染和堵塞的机会。n静脉导管堵塞一旦发生立即使用尿激酶或链激酶2万 u/ml，用2ml注射器反复轻轻推注药物和用力抽吸（禁 止加压推注），血块溶解后继用等渗盐水冲注管腔（ 尽量避免反复冲洗导管以免引起感染）。如不能恢复 导管通畅，则应立即拔管和准备重新置管。 Date40常见并发症的预防与护理n气胸、血胸、血管神经损伤：置管后24h 内观察病人生命体征和穿刺局部的情况 ，注意病人有无胸闷、呼吸困难、肢体 活动障碍等异常情况。 Date41常见并发症的预防与护理n气栓：勤巡视，及时更换输完的药液， 观察输液管接头有无松脱、静脉导管有 无破裂；主张使用三升袋与输液泵。n血栓性静脉炎：观察有无局部肿痛，上 肢、颈部、面部皮肤紫绀、颈静脉怒张 ；发现后及时抽血送细菌培养、拔除导 管、并予抗凝治疗。Date42常见并发症的预防与护理n导管败血症：加强日常导管护理，每周 两次行外周血培养；观察中心静脉导管 过程中，一旦病人突然出现寒战、发热 、并排除其它感染后，应考虑导管败血 症；并予拔除导管并做导管尖端细菌培 养和导管内血培养，根据培养结果应用 敏感抗生素。 Date43常见并发症的预防与护理n血糖血脂紊乱：定时查血糖，维持血糖 在120-160mg/dl，尿糖在-+为宜； 如输液中断，可输入10%的葡萄糖至重新 开始输入营养液；怀疑低血糖时遵医嘱 给予病人口服或静脉推注葡萄糖；怀疑 高渗性非酮症高血糖昏迷时立即停止营 养液的输入，用1/2浓度的生理盐水加用 胰岛素并纠正脱水。Date44常见并发症的预防与护理n肝功能损害、肠屏障功能减退：TPN超过 两周，部分病人出现转氨酶升高、瘀胆 、甚至黄疸或肠道细菌、内毒素移位； 只有应用肠内营养才能纠正这种损害。n水电解质紊乱Date45肠外营养制剂 n平衡性氨基酸n7%凡命、绿十字AAn高浓度氨基酸n 8.5% 、11.4%乐凡命n 用于需补充大量AA而容量受限制者Date46肠外营养制剂n 肾病型氨基酸n新肾必氨注射液（复合AA9R注射液）n纠正体内因肾病引起的必须AA不足，用于非终末期慢 性肾衰、尤负氮平衡而日蛋白饮食不能纠正及透析病 人的营养不良。 Date47肠外营养制剂肝病型氨基酸高支链AAn 复方AA（15AA）、肝醒灵（六合AA）n 拮抗芳香族AA进入血脑屏障，治疗肝昏迷；减少肝脏负担，促进肝功能恢复 Date48肠外营养制剂创伤型氨基酸n复方AA注射液（14AA 8.5%），氨复 命（15HBC）n适用于手术前后、创伤、烧伤、骨折、严重感染等应 激状态 Date49肠外营养制剂含谷氨酰胺的氨基酸n格拉命、力肽n用于烧伤、昏迷、大手术、急慢性炎症、肠功能失调 、免疫缺陷 体内最丰富的游离氨基酸机体必须氨基酸核苷酸合成的必须前体蛋白合成的刺激物和分解的抑制物，蛋白质合成分解的速度与其浓度相关生长迅速细胞的代谢燃料Date50肠外营养制剂长链脂肪乳n 10%、20%、30%英脱利匹特，10%、20%力能n 提供能量和必须氨基酸中链/长链脂肪乳n力能MCT ，力保肪能MCT/LCTn降低肝脏代谢负荷、更加有效快速的提供能量Date51肠外营养制剂维生素n水溶性（水乐维他）、脂溶性（维他利匹特） 微量元素n安达美（成人）、派达益儿（新生儿、幼儿）、磷制 剂格列福斯特Date52配液顺序：na 将电解质、微量元素、水溶性维生素 加入氨基酸或葡萄糖液中。nb 将磷酸盐制剂加入另一瓶氨基酸液中 （与钙分开）。nc 脂溶性维生素加入到脂肪乳中。nd 将上述含有各种添加物的氨基酸液与 葡萄糖液注入到三升袋中。ne 最后加入脂肪乳剂，并轻轻摇匀混合 。 Date53