椎管内阻滞并发症防治专家共识唐庆凯概述 v 椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引 起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良 影响。 v 总体而言，椎管内阻滞并发症可分为椎管内阻滞相关并发 症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。椎管内阻滞相关并发症椎管内阻滞相关并发症 v 心血管系统并发症 v 呼吸系统并发症 v 全脊髓麻醉 v 异常广泛地阻滞脊神经 v 恶心呕吐 v 尿潴留心血管系统并发症1心血管系统并发症 v 低血压和心动过缓是椎管内阻滞最常见的生理效应。 低血压：收缩压低于90mmHg或收缩压（或平均动脉压 ）降幅超过基础值的30%。 心动过缓一般指心率低于50次分。 严重的低血压和心动过缓会导致心跳骤停，是椎管内 阻滞严重的并发症。 v 低血压和心动过缓的发生机制。 交感神经阻滞 椎管内阻滞后血液再分布 高平面阻滞，阻断心脏加速神经纤维 其他因素 心血管系统并发症的危险因素v 引起低血压危险因素 广泛的阻滞平面； 原有低血容量； 原有心血管代偿功能不足、心动过缓; 高体重指数、老年； 术前合并应用抗高血压药物或丙嗪类药物； 突然体位变动； 椎管内阻滞与全身麻醉联合应用。 心血管系统并发症的危险因素v 引起心动过缓危险因素 广泛的阻滞平面： 应用受体阻滞剂； 原有心动过缓或传导阻滞。 v 引起心跳骤停的危险因素 脊麻心跳骤停发生率高于硬膜外腔阻滞； 进行性心动过缓； 老年人； 髋关节手术 心血管系统并发症的预防与治疗v 预防 避免阻滞平面过广、纠正低血容量、抬高双下肢； 对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30体位； 椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路。 v 治疗 一般措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等； 中度到重度或迅速进展的低血压，静注麻黄碱； 对严重的心动过缓,静注阿托品；严重低血压和心动过 缓，静注阿托品和麻黄碱，如无反应立即静注小剂量 肾上腺素（510g）； 一旦发生心跳骤停立即施行心肺复苏。 呼吸系统并发症2呼吸系统并发症v 严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，呼吸停止多由于全脊 髓阻滞或广泛的硬膜外腔阻滞时，局麻药直接作用于延髓 呼吸中枢或严重低血压导致脑干缺血以及呼吸肌麻痹所引 起；硬膜外腔阻滞对呼吸的影响与运动阻滞平面和程度相 关。静脉辅助应用镇痛药、镇静药可引起呼吸抑制或加重 椎管内阻滞的呼吸抑制。椎管内阻滞，特别是复合静脉给 予镇痛药、镇静药引起呼吸抑制未被及时发现和处理，将 导致心跳骤停，预后极差。 呼吸系统并发症的危险因素 v 呼吸功能不全患者在应用椎管内阻滞时容易出现呼吸功能 失代偿； v 高平面阻滞、高浓度局麻药或合并使用抑制呼吸的镇痛药 和镇静药，可引起严重呼吸抑制。 呼吸系统并发症的预防与治疗 v 预防 选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免 阻滞平面过高； 凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功 能，直至药物作用消失。 v 治疗 椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时 治疗呼吸功能不全； 发生呼吸困难，但阻滞平面在颈段以下，膈肌功能尚 未受累，可给予吸氧； 患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采 取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气； 全脊髓麻醉3全脊髓麻醉v 全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下 腔所引起。由于硬膜外腔阻滞的局麻药用量远高于脊麻的 用药量，注药后迅速出现广泛的感觉和运动神经阻滞。表 现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔 扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至 出现室性心律失常或心跳骤停。 全脊髓麻醉的预防v 预防 正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确 认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸； 强调采用试验剂量，试验剂量不应超过脊麻用量（通 常为2%利多卡因35ml），并且有足够观察时间（不 短于5分钟）； 如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用 硬膜外腔阻滞，应严密监测并建议硬膜外腔少量分次 给药。 全脊髓麻醉的治疗v 治疗 建立人工气道和人工通气； 静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定； 如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏； 对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。 异常广泛地阻滞脊神经4异常广泛地阻滞脊神经 v 异常广泛地阻滞脊神经是指硬膜外腔注入常用量局麻药后 ，出现异常广泛的脊神经被阻滞现象。其临床特征为：延 迟出现(1015分钟)的广泛神经被阻滞，阻滞范围呈节段 性，没有意识消失和瞳孔的变化，症状可不对称分布。 异常广泛地阻滞脊神经 v 发生原因 局麻药误入硬膜下间隙； 患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、 老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙 容积减少。 v 预防 椎管内阻滞应采用试验剂量。对于妊娠、腹部巨大肿 块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药的用量应 酌情减少。 v 治疗 异常广泛地阻滞脊神经的处理原则同全脊髓麻醉，即 严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻 药阻滞脊神经的作用完全消退。 恶心呕吐5恶心呕吐 v 恶心呕吐是椎管内阻滞常见的并发症，脊麻中恶心呕吐的 发生率高达13%42%。女性发生率高于男性，尤其是年轻 女性。恶心呕吐 v 发生诱因 血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋； 迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强； 手术牵拉内脏。 v 危险因素 阻滞平面超过T5、低血压、术前应用阿片类药物、有 晕动史。 v 治疗 一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸， 并将头转向一侧以防误吸，同时应检查是否有阻滞平 面过高及血压下降，并采取相应措施，或暂停手术以 减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解 呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；高平面（T5以上 ）阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效。 尿潴留6尿潴留v 椎管内阻滞常引起尿潴留，需留置导尿管，延长门诊患者 出院时间。尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神经和 副交感神经麻痹所致，也可因应用阿片类药物或患者不习 惯卧位排尿所引起。如果膀胱功能失调持续存在，应除外 马尾神经损伤的可能性。尿潴留v 危险因素 椎管内阻滞采用长效局麻药（如布比卡因）、腰骶神 经分布区的手术、输液过多、应用阿片类药物。 v 防治 对于围手术期未放置导尿管的患者，为预防尿潴留引 起的膀胱扩张，尽可能使用能满足手术需要作用时间 最短的局麻药，并给予最小有效剂量，同时在椎管内 阻滞消退前，在可能的范围内控制静脉输液量。 椎管内阻滞后应监测膀胱充盈情况。如术后68小时 患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml， 则有尿潴留发生，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作 用消失。 药物毒性相关并发症v 药物毒性包括局麻药、辅助用药和药物添加剂的毒性。 v 其中局麻药的毒性有两种形式： 全身毒性：即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心 血管系统，引起各种生理功能的紊乱； 神经毒性：即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性 反应。 局麻药的全身毒性反应 v 局麻药的全身毒性反应主要表现为中枢神经系统和心血管 系统毒性，是由于局麻药误入血管、给药量过多导致药物 的血液浓度过高及作用部位的加速吸收等因素所引起。由 于脊麻所使用的局麻药量相对较小，这一并发症主要见于 硬膜外腔阻滞和骶管阻滞。硬膜外腔阻滞的中枢神经系统 毒性的发生率为310,000。中枢神经系统对局麻药的毒 性较心血管系统更为敏感，大多数局麻药产生心血管毒性 的血药浓度较产生惊厥的浓度高3倍以上。但布比卡因和 依替卡因例外，其中枢神经系统和心血管系统毒性几乎同 时发生，应引起临床注意。 局麻药的全身毒性反应 v 临床表现 局麻药的中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终 末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常 、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐， 最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心 跳停止； 心血管系统初期表现为由于中枢神经系统兴奋而间接 引起的心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作 用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。 局麻药的全身毒性反应 v 危险因素 小儿及老年人、心脏功能减低、肝脏疾病、妊娠、注射部 位血管丰富。 v 预防 为使局麻药全身毒性反应的风险降到最低，临床医生 应严格遵守临床常规； 麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥 的发生率； 应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和 体征； 注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂 量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量； 在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5g/ml ）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药 的吸收。局麻药的全身毒性反应 v 治疗：依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗。 轻微的反应可自行缓解或消除；如出现惊厥，重点采 用支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧； 惊厥持续存在可静脉给予控制性药物：硫喷妥钠1 2mg/kg，或咪达唑仑0.050.1mg/kg，或丙泊酚0.5 1.5mg/kg，必要时给予进行气管内插管； 局麻药毒性反应引起心血管抑制，低血压的处理可采 用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.5 5gkg-1min-1，或去甲肾上腺素0.02 0.2gkg-1min-1静脉注射； 出现心力衰竭，静脉单次注射肾上腺素115g/kg； 发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏。 马尾综合症 v 马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临 床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌 麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。 v 病因： 局麻药鞘内的直接神经毒性； 压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿，将于后文详述 。 操作时损伤。 v 危险因素 影响局麻药神经毒性最重要的是在蛛网膜下腔神经周 围的局麻药浓度； 局麻药的种类, 局麻药直接的神经毒性； 血管收缩剂，肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻 药中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2-氯普 鲁卡因引起的神经损伤。 马尾综合症 v 预防：由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤 为重要。 连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向 尾过深； 采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最 高限量的规定； 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； 注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25至8）不得超 过8。 v 治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗。 早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； 后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等； 局麻药神经毒性引起马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失 常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。 短暂神经症（TNS） v TNS的临床表现为：症状常发生于脊麻作用消失后24小时 内；大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%100% 的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后 部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性 痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非 甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至 重度，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行 缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神 经学阳性改变。短暂神经症（TNS） v 病因和危险因素：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险 因素如下。 局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高； 患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰