北美最新指南：预防COPD急 性加重的若干推荐意 预防慢性阻塞性肺疾病急性加重处理指南：美国胸科医 师协会（American College of Chest Physicians，CHEST）和加拿大胸科协会（Canadian Thoracic Society，CTS）联合发布 冯霞等编译，中国急危重症循证方法组北美最新指南：预防COPD急性加 重的若干推荐 在美国以及世界各地，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已经 成为引起并发症和死亡的主要因素。COPD患者的急性加 重，主要表现为咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状加重，肺功 能进一步恶化，导致生活质量下降，以及需要入院治疗， 增加经济负担。在过去的十年里，累积了很多关于预防 COPD急性加重的临床研究。由于意识到了预防COPD急 性加重的重要性，美国胸科医师协会（CHEST）联合加 拿大胸科协会（CTS）联合制定了这项临床实用的COPD 急性加重预防指南。本指南主要通过3个临床问题作出推 荐：非药理治疗，吸入治疗以及口服治疗。所有指南遵循 GRADE法制定。PICO1：非药理治疗以及疫苗接种是否可以预防或 者减少COPD患者的急性加重？推荐1：对于COPD患者，我们建议使用23价肺炎球菌多糖疫苗作为 整体药物治疗的一部分，但是没有发现足够的证据证实该药物的使用 可以预防COPD患者的急性加重（Grade 2C）。 推荐2：对于COPD患者，我们推荐每年使用流感疫苗，预防COPD 的急性加重（Grade 1B）。 推荐3：我们建议将戒烟咨询以及治疗联合，作为综合治疗策略，预 防COPD患者的急性加重（Grade 2C）。 推荐4：对于近期（例如4周）发生过急性加重的中度，重度，极重度 COPD患者，我们不推荐进行肺疾病康复，预防再次急性加重（ Grade 2B）。 推荐6：对于COPD患者，我们建议教育不能单独用于预防COPD的 急性加重（共识）。PICO1：非药理治疗以及疫苗接种是否可以预防或 者减少COPD患者的急性加重？推荐7：对于COPD患者，我们建议病例管理不能单独用于预防 COPD的急性加重（共识）。 推荐8：对于之前或者近期发生过急性加重的COPD患者，我们推荐 进行教育以及病例管理，包括每月向健康护理专家咨询，从而预防 COPD患者的严重急性加重，并通过是否减少入院率进行评估（ Grade 1C）。 推荐9：对于中重度的COPD患者，我们建议教育联合行动计划，如 果没有病例管理是不能预防COPD患者的急性加重的，评价指标为12 个月:的急诊访问率以及入住率（Grade 2C）。 推荐10：对于COPD患者，我们建议教育联合行动计划，同时进行病 例管理预防COPD患者的急性加重的，评价指标为降低急诊访问率以 及入住率（Grade 2B）。 推荐11：对于COPD的患者，我们建议遥控监测和常规护理相比并不 能预防COPD的急性加重，评价指标为12个月内的急诊访问量，加重 频率以及住院率（Grade 2C）。PICO2：持续性的吸入治疗是否预防或减少COPD 患者的急性加重？推荐13：对于中重度COPD患者，和安慰剂比较我们推荐使用长效的 抗胆碱药物用于预防COPD的中度到重度急性加重（Grade 1A）。 推荐14：对于中重度COPD患者，和长效2受体激动剂比较我们推荐 使用长效的抗胆碱药物用于预防COPD的中度到重度急性加重（ Grade 1C）。 推荐15：对于中重度COPD患者，和短效2受体激动剂比较我们推荐 使用短效的抗胆碱药物用于预防COPD的轻度到中度急性加重（ Grade 2C）。PICO2：持续性的吸入治疗是否预防或减少COPD 患者的急性加重？ 推荐16：对于中重度COPD患者，和单独使用短 效2受体激动剂比较我们推荐联合使用短效的抗 胆碱药物和短效2受体激动剂用于预防COPD的 中度急性加重（Grade 2B）。 推荐17：对于中重度COPD患者，和单独使用短 效抗胆碱药物比较我们推荐单独使用长效2受体 激动剂用于预防COPD的急性加重（Grade2C） 。 推荐18：对于中重度COPD患者，和使用短效抗 胆碱药物比较我们推荐使用长效抗胆碱药物用于 预防COPD的中度到重度急性加重（Grade 1A） 。PICO2：持续性的吸入治疗是否预防或减少COPD 患者的急性加重？ 推荐19：对于中重度COPD患者，和单独使用长效2受体 激动剂比较我们推荐使用联合使用短效抗胆碱药物以及长 效2受体激动剂用于预防COPD的轻度度到中度急性加重 （Grade 2C）。 推荐20：对于稳定的中度，重度，极重度COPD患者，和 安慰剂相比我们推荐持续联合吸入ICS（吸入激素） /LABA（长效2受体激动剂），而不是单独使用ICS，用 于预防COPD的急性加重（Grade1B）。 推荐21：对于稳定的中度，重度，极重度COPD患者，和 单独使用长效2受体激动剂相比我们推荐持续联合吸入 ICS（吸入激素）/LABA（长效2受体激动剂），用于预 防COPD的急性加重（Grade 1C）。PICO2：持续性的吸入治疗是否预防或减少COPD 患者的急性加重？推荐22：对于稳定的中度，重度，极重度COPD患者，和单独吸入 ICS（吸入激素）相比我们推荐持续联合吸入ICS（吸入激素）/LABA （长效2受体激动剂），用于预防COPD的急性加重（Grade 1B）。 推荐23：对于稳定的COPD患者，我们推荐吸入长效的抗胆碱能药物/ 长效2受体激动剂或者单独吸入长效的抗胆碱能药物，因为两种方法 均可以有效预防COPD患者的急性加重（Grade 1C）。 推荐24：对于稳定的COPD患者，我们推荐持续联合吸入激素/长效 2受体激动剂或者单独吸入长效的抗胆碱能药物，因为两种方法均可 以有效预防COPD患者的急性加重（Grade 1C）。 推荐25：对于稳定的COPD患者，我们推荐持续联合吸入长效的抗胆 碱能药物/激素/长效2受体激动剂或者单独吸入长效的抗胆碱能药物 ，因为两种方法均可以有效预防COPD患者的急性加重（Grade 2C） 。PICO3：对于之前或者目前吸烟的，40岁以COPD 患者，经口治疗可以预防COPD的急性加重吗？推荐26：对于中重度的COPD患者，如果在上一年度尽管持续最佳的 吸入治疗的前提下，仍然发生过一次或者更多的中重度的COPD急性 加重，我们建议长期使用大环内酯类药物预防COPD的急性加重（ Grade 2A）。 推荐27：对于在门诊或者住院过程中发生过一次COPD急性加重的患 者，我们建议经口或者经静脉使用系统性糖皮质激素，预防在首次加 重之后30天内因为再次加重而入院（Grade 2B）。 推荐28：对于在门诊或者住院过程中发生过一次COPD急性加重的患 者，我们不建议经口或者经静脉使用系统性糖皮质激素，单纯为了预 防在首次加重30之后因为再次加重而入院（Grade 1A）。PICO3：对于之前或者目前吸烟的，40岁以上的COPD患者 ，经口治疗可以预防COPD的急性加重吗？推荐29：对于伴有慢性支气管炎的中重度COPD患者，并且在过去的 一个年度发生过至少一次COPD急性加重，我们建议使用罗氟司特预 防COPD的急性加重（Grade 2A）。 推荐30：对于稳定的慢性阻塞性肺疾病的患者，我们建议经口使用茶 碱缓释剂，一天两次，预防COPD的急性加重（Grade 2B）。 推荐31：对于中重度的慢性阻塞性肺疾病的患者，如果在过去的两个 年度，发生过2次或以上急性加重，我们建议经口使用N-乙酰半胱氨 酸预防COPD的急性加重（Grade2B）。 推荐32：对于稳定的COPD门诊患者，尽管接受最大剂量的治疗，仍 然持续经历COPD急性加重，我们推荐如果条件容许，可以使用羧甲 司坦用于预防COPD的急性加重（共识）。 推荐33：对于中重度COPD患者，如果存在COPD急性加重的风险， 我们不推荐使用他汀类药物预防COPD的急性加重（Grade 1B）。延伸阅读:重要事实 1.慢性阻塞性肺病是一种阻碍正常呼吸的致命肺病，它不 仅仅是“吸烟者所患的一种咳嗽病”。 2.2004年，全世界估计有6400万人患有慢性阻塞性肺病 。1 3.2005年，有超过300万人死于慢性阻塞性肺病，相当于 当年全世界所有死亡的5%。 4.将近90%的慢性阻塞性肺病死亡发生在低收入和中等收 入国家。 5.慢性阻塞性肺病的原发性原因是烟草烟雾（通过烟草使 用或二手烟雾）。 6.部分由于在高收入国家中妇女烟草使用的增加，该疾病 现在对男性和女性的影响几乎是相同的。 7.慢性阻塞性肺病无法治愈，但通过治疗可以减缓疾病的 发展。 8.如果没有消除危险，特别是消除接触烟草烟雾危险的干 预措施，预计未来的十年中慢性阻塞性肺病造成的死亡将 增加超过30%。