第四章 上肢部筋伤上肢部筋伤包括肩部筋伤、肘部筋伤、腕与手部筋伤三大部分。第一节 肩部筋伤肩部筋伤是指肩部的肌肉、韧带、关节囊、滑液囊等软组织受到外来直接暴力、间接暴力或持续劳损等原因所致的损伤，以肩部疼痛、活动障碍为主症的疾病。一、肩部扭挫伤肩部因受到过度牵拉、扭捩或外力的直接打击、碰撞而致肩关节周围软组织的损伤，以肩部疼痛、肿胀、功能障碍为主症的疾病称为肩部扭挫伤。【病因病理】间接暴力引起肩关节过度牵拉、扭捩，导致肩部关节囊、肌腱、韧带、筋膜的损伤或撕裂；或直接暴力如重物的打击、碰撞、挤压等作用于肩部，引起肌肉、脉络损伤或撕裂。伤后脉络破损，血溢脉外，气血凝滞，瘀肿疼痛。【诊断要点】（一）主要病史有明显的肩部外伤史。（二）临床表现1伤后肩部肿胀、疼痛、活动受限。2轻者1周内症状明显缓解。3严重者肿痛剧烈，若伴有组织的部分纤维断裂或并发小的撕脱性骨折者，症状可迁延数周。（三）体征检查1局部压痛，肩关节功能障碍。2挫伤者皮下青紫瘀斑明显，肿胀较重；扭伤者瘀肿较轻。（四）辅助检查X线检查一般无异常改变，但可排除骨折、脱位等。【鉴别诊断】（一）肱二头肌长头肌腱炎和腱鞘炎 起病缓慢，疼 痛以肩前部明显，可向上臂和颈部放射，有局限性深 压痛，部位以肱骨结节沟为主，肱二头肌抗阻力试验 阳性。（二）肱二头肌腱断裂 有明显外伤史，突然感到局 部撕裂性剧痛，可有肿胀、瘀斑，肌腱断裂部位可触 及凹陷畸形。不能主动屈肘，断裂处瘀斑，肿胀，不 能主动屈肘，肌力减退，肌腹松软。（三）肱骨大结节骨折 有明显外伤史，伤后肩部青 紫、肿痛、骨擦音、畸形、异常活动，X线可明确诊 断。【辨证治疗】手法治疗效佳，但急性期手法宜轻。 （一）手法治疗1点穴法 在患肩前后、内外寻找阿是穴，予以轻揉 按压手法，缓解疼痛。2推摩法 医者握住患侧手腕，另一手用推摩法从肩 下推至肘，再往上推至肩，重复数次，以理顺肌筋。3弹拨法 弹拨肩部痛点以解痉、舒筋止痛。4旋肩疗法 患者取坐位，医者立于患者身后，右手 虎口托于其右腕上，医者屈肘内收带动患者屈肘，由下 向肩前上举，再外旋、外展、后伸放下，反复数次，以 促使筋肉归位。5牵抖法 医者双手握住患肢腕部，在患者肩部肌肉 放松下牵抖肩部。6搓理法 搓理肩部结束手法治疗。（二）药物治疗1内服药 损伤初期，肿痛明显，治宜行气活血、消肿止痛，可用舒筋活血汤加减。后期肩部以酸胀痛为主，治宜祛风散寒、舒筋通络，可用舒筋丸加减。2外用药 用正骨水、跌打万花油等外擦，外敷消瘀膏等。（三）其他疗法1固定疗法 急性期肿痛剧烈时，可用肩人字型 绷带包扎，再用三角巾将患肢屈肘90位悬吊胸前， 限制患肩活动12周。2练功疗法 早期不宜做肩关节大幅度运动；中 后期要逐渐加强肩关节运动，主要是肩部外展、内收 、前屈、后伸、外旋、内旋和环旋等运动。3针刺疗法 以肩井、肩髃、肩髎、天宗、阿是 穴等为主穴。4热敷、理疗、超声波等。5封闭疗法 常行痛点封闭。【预防调护】 （一）肩部扭挫伤的初期忌热敷，可用冷敷，中后期加强肩部功能锻炼，如甩肩、爬墙等锻炼方法。（二）注意保暖防寒。二、肩关节周围炎肩关节周围炎是指肩关节周围肌肉、肌腱、韧带等软组织的无菌性炎症，以肩关节疼痛和功能障碍为主证的疾病，简称肩周炎。好发50岁左右中老年人，又称五十肩，老年肩；晚期肩部功能障碍又称冻结肩、肩凝症等。【病因病理】祖国医学认为本病多由于年老体弱，肝肾亏损，气血不足，筋肉失养，若受外伤或感受风寒湿邪，导致肩部经络不通，气血凝滞，不通则痛。现代医学认为外伤或劳损及内分泌紊乱等原因引起局部软组织发生充血、水肿、渗出、增厚等炎性改变，久之则发生肩关节软组织粘连，导致肩关节活动功能严重障碍。【诊断要点】 （一）主要病史患者常有肩部外伤、劳损或着凉史。 （二）临床表现1好发于中老年人，尤其是50岁左右者，女性多 见。2多数为慢性起病，患者先感到肩部、上臂部轻 微钝痛或酸痛。3肩部酸痛、夜间更甚，部分呈刀割样痛，可放 射到上臂和手。4肩部疼痛早期为阵发性，后期为持续性，甚至 穿衣梳头受限。5晨起肩部僵硬，轻微活动后疼痛减轻。疼痛可 因劳累或气候变化而诱发或加重。6可单侧起或双侧性出现病变。（三）体征检查1肩部广泛压痛，压痛点位于肩峰下滑囊，肱骨大、小结节、结节间沟，肩后部和喙突等处。2肩关节各方向活动均受限，但以外展、外旋、后伸最明显。粘连者肩关节外展时，出现明显的耸肩（扛肩）现象。3病程长者可见肩部周围肌肉萎缩，以三角肌最为明显。（四）辅助检查X线检查一般无异常。【鉴别诊断】 （一）神经根型颈椎病 主症为颈项部疼痛伴上肢放射性 疼痛麻木，肩部无明显压痛点，肩关节活动无异常，椎间 孔挤压试验、分离试验、臂丛神经牵拉试验阳性，颈椎X线 片多有阳性改变。 （二）风湿性关节炎 多见于青少年，疼痛呈游走性，常 波及其他多个关节，且具有对称性特点。肩关节活动多不 受限，活动期血沉、抗“O”升高，严重者局部可有红肿、结 节，抗风湿治疗效果明显 。 （三）冈上肌肌腱炎 肩部外侧疼痛，压痛点局限于肱骨 大结节（冈上肌止点）处，当患侧上臂外展至60120范 围时出现明显疼痛，超过此范围则无疼痛。 （四）项背肌筋膜炎 主症为项背酸痛，肌肉僵硬发板， 有沉重感，疼痛常与天气变化有明显关系，但肩关节活动 无障碍；压痛点多在肩胛骨的内侧缘及相应的上段胸椎棘 突上。【辨证治疗】本病多能自愈，但时间较长。其治疗应贯彻动静结合 的原则，以手法治疗为主，配合药物、理疗及练功等 方法治疗。 （一）手法治疗治则为消除疼痛，松解粘连，恢复肩关节活动功能。1按法 点按肩髃、肩井、天宗、缺盆、曲池、外关 、合谷等穴。2推法 医者一手抬起患肢前臂，另一手掌指着力从 前臂外侧经肩部向背部推数次。再从前臂内侧向腋下 推数次。3揉法 医者一手扶住患肢上臂部，另一手掌用拇指 着力按揉上臂和肩部，重点揉肩部。4拨法 医者用拇、食、中指对握患侧三角肌，作垂直于肌纤维走行方向拨动数遍；然后医者一手按拨 肩关节痛点，另一手将患肢做前屈、后伸及环转活动 。5摇肩法 医者一手扶住患肩，另一手握住前臂远端作环转摇动拔伸。6提拉法 医者立于患者背后，一手扶住健侧肩部，另一手握住患肢前臂远端，从背后向健肩牵拉上提 ，逐渐用力，以患者忍受为度。7搓抖法 嘱患者患侧肌肉放松，医者双手紧握患侧腕部，稍用力拔伸，作上下波浪状起伏抖动数次， 再由肩部到前臂反复搓动数遍，从而结束手法治疗。（二）药物治疗1内服药 宜辨证施治。(1)风寒型：治宜祛风散寒，舒筋通络。可用三痹汤或桂枝加附子汤加减。(2)瘀滞型：治宜活血化瘀，行气止痛。可用身痛逐瘀汤加减。(3)气血亏虚型：治宜益气舒筋，通络止痛，可用黄芪桂枝五物汤加减。2外用药 常用海桐皮汤熏洗，外贴狗皮膏。（三）其他疗法1练功疗法 早期疼痛较重，要适当减少活动。 中后期要加强肩关节各个方向的运动。如手指爬墙 法，环绕练习法，手拉滑车法等。2封闭疗法 行痛点封闭，每周1次，35次为1 疗程。3针灸疗法 取阿是穴、肩井、肩髃、肩髎、臂 臑、条口等穴。4小针刀疗法 在肩周痛点行切开剥离法或通透 剥离法。5热敷、理疗等。 【预防调护】 （一）急性期以疼痛为主，肩关节被动活动尚有较大范围，应减轻持重，减少肩关节活动；慢性期关节粘连要加强肩部功能锻炼。（二）平时注意保暖防寒，并经常进行肩关节的自我锻炼活动。三、冈上肌肌腱炎冈上肌肌腱炎是指劳损和轻微外伤后逐渐引起的肌腱退行性改变，以肩部外展60120时疼痛为主要特征的疾病。【病因病理】冈上肌是肩部力量集中的交叉点，在肩部外展时，冈上肌肌腱必须穿过肩峰下面和肱骨头上面的狭小间隙，因受到喙肩韧带和肩峰的摩擦，容易挤压摩擦损伤而产生肌腱无菌性炎症。【诊断要点】（一）主要病史患者常有轻微的外伤史或受凉史。（二）临床表现1好发于中年以上人及从事长期肩关节外展、上举动作的职业者。一般起病缓慢。2肩部外侧疼痛，肩部活动、用力、受寒时加剧。有时疼痛可放射到三角肌止点。3钙化性冈上肌肌腱炎急性期比单纯冈上肌肌腱炎的疼痛更为明显。（三）体征检查1急性期肩关节外上部可见肿胀，局部肌肉痉挛。2压痛点在冈上窝的外上部分肱骨大结节止点处。3日久可见三角肌及冈上肌萎缩。4肩关节外展60120时受限，并出现明显疼痛，即所谓为“疼痛弧”，它是冈上肌肌腱炎的典型特征。5肩关节其他活动不受限制。（四）辅助检查X线检查一般无异常。【鉴别诊断】 （一）肩关节周围炎 肩部疼痛夜间为甚，肩部压 痛点广泛，疼痛不限于肩外展60120，而是肩关 节主动和被动活动均受限。 （二）肱二头肌长头腱鞘炎 常有肩部牵拉、扭曲 史或过劳史，肩前部疼痛，肩部活动时疼痛加重， 常能触及轻微摩擦感，肱二头肌结间沟处压痛明显 ，肱二头肌抗阻力屈肘时疼痛加重。 （三）肩袖断裂 多因投掷运动等外伤而致肩前方 疼痛伴肱骨大结节近侧或肩峰下区域压痛，主动外 展受限；将患肢被动外展上举到水平位后，不能主 动地维持此种体位。【辨证治疗】 （一）手法治疗 治则为活血散瘀，消肿止痛，疏通经络，理顺筋结 。急性期以轻柔手法为主，慢性期手法稍重。1拿法 拿捏颈项部、肩部、上臂部，自上而下， 疏松筋结。2揉摩法 以颈项及肩部为重点，自上而下揉摩， 以舒筋活络。3摇肩法 患者坐位，医者立于患侧，握住患肢腕 部，由前向后摇动肩部，范围由小到大。4牵抖法 患者取坐位，上肢放松，医者双手握住 患者腕部，在向下牵引的同时，手臂用力均匀抖动患 肢数次。（二）药物治疗1内服药(1)瘀滞证：治宜活血散瘀，通络止痛，可用舒筋活血汤或活血舒筋汤加减。(2)虚寒证：寒甚者宜温经散寒，可服小活络丹；体弱血虚者宜补气补血，可用当归鸡血藤汤加减。2外用药 局部疼痛肿胀者，外敷消瘀止痛膏；局部疼痛畏寒者，可用海桐皮汤熏洗患处。（三）其他疗法1固定疗法 急性发作较重病例，可用三角巾悬吊患肢于胸前，作短期制动。2练功疗法 急性期宜避免作肩外展外旋等用力动作。疼痛缓解后应加强肩关节功能锻炼。3针灸疗法 取天宗、肩髃、曲池等穴。4封闭疗法 行痛点封闭。【预防调护】（一）中年人尤其是平时缺乏锻炼者，在肩部活动时要避免突然、强力的动作，特别是在大角度的外展、后伸、上举等动作时更要注意，以防止本病的发生。（二）本病早期应注意休息，中后期要加强肩部功能锻炼，以防肩周炎的形成。（三）注意肩部保暖防寒。四、肱二头肌长头腱鞘炎肱二头肌长头腱鞘炎是指肌腱在长期过量的活动中遭受摩擦劳损而发生退变、粘连，导致肌腱滑动功能发生障碍，以肩前部肱骨结节沟处疼痛，肩关节活动受限为主要临床特征的疾病。又称为肱二头肌长头滑膜炎。好发40岁以上中年人，易继发肩周炎。【病因病机】因长期、反复使肩关节处于活动范围极限的用力转肩活动，肱二头肌长头肌腱在腱沟中反复过度地磨损而致腱鞘充血、水肿、增厚，导致粘连和肌腱退变。【诊断要点】（一）主要病史 常有肩部牵拉或扭曲等轻微外伤史、过劳史及着凉史。（二）临床表现1多数成慢性发病过程。2肩前部疼痛，主要位于肱骨结节间沟处，可反射至三角肌止点。3凡能使肱二头肌长头肌腱发生滑动的动作，如肘关节屈伸时，疼痛加重。4肩部活动不利。（三）体征检查1肩前部肱骨结节间沟处有局限性深压痛，肩部 肌肉痉挛。2上臂外展、外旋、后伸等运动明显受限。3肱二头肌活动时，常能触及轻微的摩擦感。4肱二头肌抗阻力试验阳性，即抗阻力屈肘旋后 位时，肩前部内侧疼痛。（四）辅助检查X线检查一般无异常发现。【鉴别诊断】（一）肱二头肌长头肌腱滑脱 检查时可用一手固定患手于屈肘90位，并作外展、外旋；另一手在肱二头肌腱最上端处触摸，可以明显感觉到肌腱在腱沟内滑动，并发出弹响声和局部疼痛。（二）肱二头肌长头肌腱断裂 有明显外伤史，伤后突然感到局部撕裂性剧痛，局部青紫瘀斑，肿胀明显，肌腱断裂部位可