王胜昱WANGSHENGYUYEAH.NET困难撤机的处理机械通气的概况美国每年80万住院患者需要机械通气。随着65岁及以上年龄人数的增长，机械通气的人数正 在增加。Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010; 38:1947-53.Carson SS, Cox CE, Holmes GM,Howard A, Carey TS. The changing epidemiology of mechanical ventilation: a population-based study. J Intensive Care Med 2006;21:173-82.Needham DM, Bronskill SE, Calinawan JR, Sibbald WJ, Pronovost PJ, Laupacis A. Projected incidence of mechanical ventilation in Ontario to 2026: preparing for the aging baby boomers. Crit Care Med2005;33:574-9.机械通气的概况Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med2010;38:1947-53.脱机的分类简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT 不成功后机械通气辅助比例增加Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56.不同类型的脱机率Peuelas O, Frutos-Vivar F, Fernndez C,etal.Characteristics and outcomes of ventilated patients according to time to liberation from mechanical ventilation.Am J Respir Crit Care Med,2011,184:430-437.减少机械通气时间的策略Coplin WM, Pierson J, Cooley KD,Newell DW, Rubenfeld GD. Implications of extubation delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am JRespir Crit Care Med 2000;161:1530-6.减少机械通气时间的策略每日一次T管试验是IMV模式成功脱机的3倍， 是PSV模式的2倍。每日一次T管试验与每日多 次T管试验的成功率是相等的。减少机械通气时间的策略PSV模式有更低的失败率，并且有统计学意义 (23% for PSV, 43% for T 管, 42% for SIMV; p = 0.05). 在排除与脱机过程不相关的并发症后，统计 学差异更显著 (8% for PSV ， 33% 和39%, p 5P-T指数25MVV20SvO260f/VT150-200P0.16cmH2O脱机困难。Hanneman SK,Ingersoll GL,Knebel AR,etal:Weaning from short term mechanical ventilation:a review. Am J Respir Crit Care 3:421-441,1994呼吸肌的评估吸气时斜角肌不规则呼吸形态呼气时腹肌的运动按要求不能改变呼吸形态脱机成功率90%Pardee NE,Winterbauer RH,Allen JD:Beside evaluation of respiratory distress.Chest 85:203-206,1984综合脱机指标CROP= Cdyn PImax (PaO2/PAO2)/fCORE =Cdyn (PImax/P0.1) (PaO2/PAO2)/f成年人呼吸频率35次/分并且潮气量12内科、儿科和综合ICU的患者肺炎是呼吸衰竭的原因除了心衰还有其他共存的情况困难拔管的处理问题问题处处理策略问题问题处处理策略贫血感染HGB10g/dl, hct30%确定潜在感染部位 去除静脉导管或更换 控制感染 无菌操作分泌物，不张或阻塞加强温湿化 必要时使用支气管扩 张剂 进行咳嗽训练 进行胸部物理治疗 吸痰WOB增加1.管道 相关用PSV模式增加插管的管径减少通过口腔的长度气囊放气（自主呼吸和吸 入 风险低）考虑气切 2.分泌物相关 3.支气管痉挛（激素、支气管 扩张剂） 4.用CPAP减少PEEPi 5.呼吸机相关确保人机协调减少PEEPi呼吸困难呼吸肌疲劳体位 脱离呼吸机捏皮球 增加呼吸耐力训练处理病因 确保足够氧输送 加强营养支持 改善电解质紊乱 减少WOB提供氧气清除分泌物降低气道阻力改用控制通气缓解 呼吸肌疲劳脱机流程图总结尽可能减少机械通气时间脱机方法包括SBT、SIMV 和 PSV脱机失败的原因应考虑意识、痰量和咳嗽力量应使用标准的脱机流程图评估患者谢谢