头晕及眩晕的鉴别诊断与BPPV手法复位治疗头晕 dizziness 眩晕 vertigoDiagnose?椎基底动脉供血不足 VBI or PCI颈椎病或颈性头(眩)晕梅尼埃病前庭周围性眩晕习惯性思维存在的问题l“晕”的诸多相关概念欠清；l对头晕及眩晕很少进行认真思索；l头晕和眩晕诊断流程不明，即思路不清；l检查盲目：颈椎片,头颅MRI,TCD,MRA；l治疗盲从：中医正骨,小针刀,各种汤药,输液内 容l头晕/眩晕的表现及概念l头晕/眩晕的病因分类l头晕/眩晕的常见病因及少见病因l头晕/眩晕的某些疾病的临床表现特点l头晕/眩晕的诊断流程l头晕/眩晕病例分析l关于BPPV的手位复位治疗一.头晕及眩晕的概念及表现l2009年-多伦多大学耳鼻喉科关于头晕 (dizziness)的描述： “It is crucial to ask patient using words other than dizzy, as it may carry different meanings . Most commonly, the word is used to describe a variety of subjective symptoms, including vertigo, unsteadiness, light-headedness, generalized weakness, presyncope, syncope, or falling.” Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2009 ;17:200-203.一.头晕及眩晕的概念及表现“头晕”的相关概念l头昏l头晕狭义,非眩 晕l眩晕l晕厥前状态l晕厥l不稳或失平衡感头晕广义广义地说,头晕包括各种” 晕”的概念,狭义而言头晕 不包含眩晕.一.头晕/眩晕的概念及表现l头昏,头沉l大脑不清晰感l头胀l头重脚轻l无旋转感l不稳感l100%均有体验头晕狭 眩晕l睡眠障碍l食欲改变l心血管症状l消化道症状 恶心 呕吐 运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征二.头晕/眩晕的分类非前庭系统性眩晕前庭系统眩晕周围性 良性发作性位置性眩晕 美尼埃病 前庭神经元炎 迷路炎、淋巴管漏 中枢性 后循环缺血或VBI 脑梗塞/脑出血 脑肿瘤 脑炎或脱髓鞘病 混合性 偏头痛眩晕(等位症) 药物影响或药物中毒 内科系统病:心血管疾病(血压高低, 心率失常);血液疾病;内分泌疾病; 环境及活动:高温,中暑,久立,过劳等 癫痫：复杂部分性发作 晕厥(前状态) 头外伤后综合征 视觉性：眼肌麻痹(痛性、MG等) 深感觉障碍：亚急性联合变性等 精神性:抑郁焦虑状态三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因p头晕及眩晕的常见原因l良性发作性位置性眩晕(BPPV)l偏头痛性眩晕或头晕(偏头痛等位症)l精神源性头晕或眩晕: 焦虑抑郁状态l非前庭系统性眩晕(血压/药物影响/内科疾病)l椎基底动脉系统TIA10%神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:4365353例神经科头晕门诊患者的病因分析Brandt 2006三.头晕及眩晕的常见病因及少见病因p头晕及眩晕的少见原因l中枢前庭性疾病(脱髓鞘/肿瘤/炎症等)l美尼埃病l前庭神经(元)炎l颈性头晕或眩晕头晕病因概念与诊断的演变增加BPPV：第一位偏头痛:儿童，老人等位症，常见 减少VBI：PCI,无法诊断非正常非缺血状态，极少单独表现 颈性眩晕：外伤，疼痛，深感觉异常，缺乏共识四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点lbenign paroxysmal positional vertigo， BPPV-耳石症头位变化时发作眩晕: 起卧床,抬头,转头或坐梯, 保持一定位置症状消失，直立时症状不明显每次发作时间特点: 以秒来计,多在10s以内发作时是眩晕，不发作时为头晕或昏沉感；Nylen-Barany或Dix-Hallpike体位诱发试验可 呈阳性四.头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点l BPPV眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性少伴恶心呕吐无听力下降、耳鸣及不稳感；无中枢症候；听力检查及温度试验正常.四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点l偏头痛性眩晕(migrainous vertigo)l偏头痛等位症女:男=4-5:1,任何年龄均可发生, 年龄2050岁 更多,老年易误诊为VBI.有或无先兆(眩晕可为)，视症状，发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕 吐(吐后症状)，畏声,畏光,喜静,烦糙。少数有 短暂意识模糊。可有视物模糊.四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点l偏头痛性眩晕(migrainous vertigo)发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时)，一 般经过休息后或睡眠(次日)好转。无或有明显头痛,头位变化时晕加重,无方向性 。或有偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫。四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点l精神性眩晕或头晕(psychogenic dizziness)“眩晕”或头晕时间长,呈持续性无变化，伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大,患者愿意找到客观病因：颈椎病或供血不足愿意穷尽检查和药物治疗应行精神状态评估。Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点l椎基底动脉TIA或VBI,后循环缺血(PCI)l患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高l起病往往发作比较急，症状持续短暂24h,多 数在1小时内，有时可持续数分或十余分钟l症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困 难，口周麻木等。四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点前庭神经(元)炎前驱症候-发作前多有上呼吸道感染史突然发作眩晕，伴恶心呕吐，眩晕多在12周减弱，34周缓解。可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候温度试验一侧轻瘫或全瘫四.头晕/眩晕某些疾病的临床表现特点梅尼埃病(Mnire)l病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内 外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹。 l表现：“四大表现”反复发作眩晕，每次数小时； 听力减退(随发作次数而明显)耳鸣 耳内胀满感 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降血流速度快=VBI？TCD颈性眩晕或头晕有证据吗?X片/CT/MRI缺乏证据的理论假设骨质增生=颈椎病？颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?方法：32例老年的VBI 与32例同年龄(平均年龄77.6岁)同性别对照，比较颈椎放射学表现 结果：两组放射学表现未见差异,包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度 结论：没有理由将颈椎X线作为VBI的诊断常规KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse Age 15, 57-59 颈椎病不是VBI的主要病因转颈能压迫椎动脉吗？能引起头晕或眩晕吗？ 方法：对1108例有各种心脑血管危险因素患者进行转颈 后TCD检查。 结果：136例有PCI症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压 。28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不 清4),ECVA受压表现仅有5例(无1例为头晕/眩晕)； 108 例没有转头时出现PCI症状者与972例无PCI症状者相比 ,ECVA受压比率无差异(7.4%对4.3%) 结论：转颈不会影响椎动脉，也不引起晕的症状颈椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847VN前庭神经元炎VB-TIA后循环TIADLB路易体痴呆五.六.头晕/眩晕病例分析: 病例1l患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶心伴 呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊。l3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴 呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时伴短暂意 识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作不 伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发 作2-3小时，休息后可缓解。l头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙 性脑梗塞。经过询问l有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2 次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严重 时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发生， 五年前头痛不再发作了。l该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏 头痛相比，只是缺乏头痛的表现。l诊断偏头痛性眩晕.六.头晕/眩晕病例分析: 病例2l患者男性，52岁。l主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。l患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物 旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故 不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前头部不 动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。l曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和 椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。l查体：神经系统未见异常。l查头颅CT、心电图未见异常。BPPV头晕病例3.男 性32岁,眩晕 复视1周.查体 :有眼震,核间 性眼肌麻痹.多发性硬 化特点 1.20-40 岁,女性 2.6-8%眩 晕首发 3.自发性, 位置性,核 间性眼震头晕病例4.女性 ,24岁.主因眩晕, 呕吐2天来诊.查 体:直立时向左 倾倒,指鼻时左 侧偏指. Romberg征睁 闭眼均向左倒. 余正常.头晕病例5.女 性,28岁.主因 间断头晕,行走 欠稳2月来诊. 查体未见显著 异常,CT 报告 正常.T2T1T1+T1T1+glioma7.后循环缺血鉴别诊断病例6l患者 72岁 男性l主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天l患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌、 胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷，夜 间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急 诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头 晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关， 持续1-2分钟可自行缓解，无明显伴随症状。查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳 准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查lCT检查结果正常。l如何诊断？l诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手 法复位，但症状无明显好转。次日，患者感 周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳 ；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑？进行 什么检查？l应该进行MRI检查,除外脑干梗塞l这例患者及时进行了检查避免了误诊l以往，少数类似症状的患者早期不能明确诊 断，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷 ，因此，导致生命垂危。所以，在当今的医 疗条件下应尽可能的早期选择MRI检查，为 诊断提供详细的影像依据。l女性,45岁.l发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月l每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊l言语困难主要是表达上,找词困难l无脑血管病危险因素l初步诊断为TIA或PCI。lMRI及MRA均正常，如何诊断?l应该进行什么检查?复杂部分性发作六.头晕/眩晕病例分析:病例77.头晕鉴别诊断病例8l女性,45岁.l发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月l每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模糊l言语困难主要是表达上,找词困难l无脑血管病危险因素l初步诊断为TIA或PCI。lMRI及MRA均正常，如何诊断?l应该进行什么检查?复杂部分性发作7.后循环缺血鉴别诊断病例9l女性,78岁