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脊柱患者手术护理常规,(一)概 述,脊柱骨折又称脊椎骨折,约占全身的5%6%。造成脊柱骨折的原因多种多样,多数是间接暴力所致。常见于建筑工地或煤矿井下工作者,被重物砸伤头、肩或背部,使脊椎过伸而引起的骨折;其次,交通事故和高处坠落也是导致脊柱骨折的原因之一。脊柱骨折的伤情常常教严重且复杂,正确而科学的救护措施会取得良好的效果。若不正确的救护方法,可能会加重伤情,产生严重的合并伤,如脊髓损伤。由于脊髓损伤所导致的截瘫会使病人四肢的功能部分或全部丧失,并且继发其他合并症,如压疮、消化系统功能紊乱、呼吸系统感染、泌尿系统感染等,甚至危及生命。所以,必须引起医护人员的高度重视。,(二)临床表现和诊断,有严重的外伤史。病人受伤部位有疼痛感,颈部活动受限,腰背部肌肉痉挛,病人不能翻身起立,受伤脊椎部位有压痛、肿胀和局限性后突畸形。此外,外伤后由于覆膜后血肿对自主神经的刺激,导致肠蠕动减慢,因此,病人常有腹痛、腹胀等表现。但应注意与腹腔脏器损伤相鉴别,X线片可以确定损伤的部位、类型和移位情况。,(二)护理,非手术治疗护理 手术治疗护理,非手术治疗护理,非手术治疗护理适合稳定型脊柱骨折的病人 1.休息和制动脊柱骨折需绝对卧木板床休息。颈椎骨折的病人,多采用枕颌带牵引、颅骨牵引、颈围、石膏或支架固定,以维持颈部稳定。对于胸腰椎骨折的病人可使用胸腰带予以固定。 2.体位颈椎骨折的病人一般采取仰卧位,颈部保持中立位给予制动;胸、腰椎骨折采取平卧位或侧卧位。病人需要翻身或搬动时,应有34人协助,动作协调一致,病人的头、颈、胸、腰在一条轴线上,采用滚毡子式翻身或搬移到担架上,切勿用大口袋式方法抬病人,以免加重损伤。,3.牵引护理包括颌枕带牵引和颅骨牵引。(1)颌枕带牵引:合适于颈椎病或颈椎脱位的病人,是最常用的皮牵引方式。其优点是简便有效,破坏性效,其护理上营口注意;1.应选择宽窄适宜的颌枕带并保持有效牵引,对主要着力点,如下颌、耳廓可以垫棉布,以减轻对局部皮肤的压力。2.保持颌枕带清洁干燥,以减少对颈部及其周围皮肤的刺激。3.密切观察病人生命体征,尤其在睡眠时应注意呼吸的情况,以免因颌枕带牵引压迫,导致呼吸道阻塞而引起呼吸心跳停止。(2)颅骨牵引:适用于颈椎骨折并伴有颈椎严重的病人。通过对颅骨外板钻孔的骨骼牵引,达到颈部制动固定的目的。此牵引安全、有效且便于护理,其效果比枕颌带牵引好。在护理上,应注意保持针眼处清洁、干燥,防止感染,每天用酒精或活力碘消毒针眼两次,且应观察病人生命体征,保持骨牵引的有效性。,4.石膏护理颈椎骨折多采用颌-胸石膏和头-颈-胸石膏给予固定,除了按照常规石膏护理以外,翻身时还应保持患处稳定,防止发生意外;俯卧位时嘱病人的口鼻张开,以免呼吸受阻;对于长期睡石膏床的病人,要密切注意骨突出部位皮肤受压的情况,防止压疮的形成。,手术治疗护理,1.术前护理(1)体位护理:1.禁忌脊柱前屈、旋转等活动,移动病人时应3个人分别扶托病人头部、腰骶部及双下肢,维持脊柱水平位。2.翻身时,上下身应在同一轴线上同时旋转,避免扭曲,引起继发性损伤,造成截瘫。3.病人宜卧硬板床,垫海绵垫或充气垫,使其舒适。4.协助或指导病人肢体处于功能位,防止关节畸形。(2)观察病情:1.呼吸的观察:对于第13颈椎损伤的病人,可因膈肌及肋间肌麻痹发生窒息。对于第4颈椎以下损伤,仅有肋间神经麻痹,表现为腹式呼吸,应密切监测病人的呼吸频率、深浅度、血氧饱和度,以及注意肺部呼吸音的变化,必要时可行心电监护。2.运动感觉的观察:观察病人痛、温、触及位置觉的丧失平面及程度,观察肢体的活动情况,注意躯体麻痹平面的变化及肢体感觉、运动恢复的情况。,2.术后护理 (1)物品准备:脊柱骨折手术的病人病床旁常规准备氧气、心电监护仪,颈椎骨折手术的病人还需备气管切开包、沙袋和吸痰器。 (2)体位护理:1.局部制动:颈椎骨折者,术后24小时内,颈部两侧各放置沙袋1个,24小时后可改用颈围制动;胸、腰椎骨折者躯干应保持轴线平直,避免扭曲。2.搬运病人时,颈部自然中立位,切忌前屈、扭转或过伸,有石膏床者,将病人卧于石膏床上搬动,成轴线翻身。 (3)病情观察:1.脊柱手术病人术中失血过多,易出现血容量不足,应给予心电监护,监测血压、脉搏的变化,并以此来调节输液、输血的速度。2.术后常规给氧气,观察病人呼吸的变化。若颈椎前路手术术后出现呼吸困难,多为喉头水肿引起,均应气管切开或紧急手术切除血肿。3.观察切口渗血、渗液情况。若渗出液较多,应及时更换,以减少感染的机会。4.颈椎术后的病人,应注意其吞咽及进食的情况。对于喉头水肿的病人,应根据医嘱合理采用雾化吸入,以缓解喉头黏膜水肿。,(4)饮食护理:1.脊柱手术后6小时,病人无呕吐、恶心的情况,可进食,但在48小时内应以流质或半流质为宜,其饮食应以流质-半流质-软食-普食逐步过度。2.对于颈椎术后的病人,在病人自身可耐受的情况下,可嘱其适当吃冷食物,如冰激凌等,以减少咽部的水肿与渗血,但饮食应以流质和半流质柔软食物为宜。 (5)加强生活护理,积极防止压疮、呼吸道感染、泌尿系统感染、便秘、腹泻等并发症的发生。 (6)功能锻炼:1.为防治肌肉萎缩和关节僵硬,应改善并促进肢体的血液循环,并进行肌肉的按摩,方法是用双手鱼际肌轻轻按摩受压部位,反复滑动。2.关节的活动:可做下肢关节的内收外展运动,踝关节的背伸、跖屈和旋转活动;练习手指的伸、屈、握拳、捏、握等动作;肢体挛缩的病人在被活动时,禁忌用粗暴手法,以免造成与挛缩相对抗方向的运动,引起骨折或软组织损伤。,(三) 健康教育,1.强调制动告诉病人和家属,制动是脊柱骨折恢复的基本要求之一,否则,会引起新的损伤,导致或加重瘫痪。正确的体位对脊柱骨折治疗也是非常重要的。 (1)胸腰椎体轻度压缩骨折的病人:平卧木板床,腰部可用软枕垫其约20cm,34周以后X线提示压缩椎体自行复位,恢复原状,可行胸腰带固定,离床适当活动。 (2)对于胸腰段重度压缩超过1/3的病人,:在闭合复位后,可行腰胸段石膏背心固定,固定时间为34个月。 (3)对于胸腰段不稳定性脊柱骨折,且椎体压缩超过1/3以上、畸形角度大于20度的病人,行切开复位内固定手术治疗,术后一年取出内固定。 (4)颈椎脱位或骨折压缩移位较轻的病人,用颌枕带牵引复位,牵引的重量为35kg,X线示复位后,可行石膏固定34个月;对于压缩移位重的病人,可行持续颅骨牵引,已达到复位的目的,牵引的重量为67kg,X线片复查,复位后可用头胸石膏或头胸支架固定34个月。,2.教会家属正确搬运病人 教会家人正确搬运病人的方法,告之最好不要轻易搬运人,否则,可能会导致脊柱骨折再移位而加重截瘫。对于情较轻或能勉强行走的病人,应告之绝对不能坐起或行走。,3.指导睡姿指导病人保持良好的睡眠姿势:枕头高度适宜;胸腰部保持自然曲度,双髋、双膝成 屈曲状,全身肌肉呈放松状态;床铺宜柔软透气。,4.出院指导(1)做好颈椎外伤的预防:乘车、乘飞机要用安全带;出外行走期间,应严格遵守交通规则;如患有颈椎病,应给予积极治疗;对于高空作业和地下作业的工作人员,应加强安全作业的宣传,以免发生意外受伤。(2)纠正并改变工作中的不良姿势和习惯:注意调整桌面和工作台的高度;在连续工作期间,应每2小时活动全身5分钟。(3)定期复查,不适就诊。,脊柱骨折合并脊髓损伤的护理,一、概述脊柱骨折合并脊髓损伤常见于交通事故。在自然灾害和战争时可成批发生,其病情复杂,复合伤和并发症较多,预后差,甚至会造成终生残疾。,(一)病理脊髓损伤是脊柱骨折或脱位直接导致的后果,脊髓损伤的程度取决于椎体受伤移位压迫的情况。当椎体骨折脱位或附件骨折时,移位的椎体、碎骨片、椎间盘等组织突入椎管,可直接压迫脊髓或马尾神经,引起局部水肿和缺血变性等改变。根据不同程度的损伤,可造成不完全瘫痪和完全性瘫痪。(二)临床表现严重外伤后,脊髓损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌和自主神经功能均出项障碍,导致病人残疾,而脊髓损伤的部位与所造成的残障程度有着密切的关系。如第三颈椎和第四颈椎损伤后会影响到呼吸功能,而第四脊椎以下损伤的病人,则呼吸不受影响;若脊髓损伤的部位在第三脊椎和第一胸椎之间,则会造成四肢麻痹,而第一胸椎以下损伤的病人,则导致下半身麻痹。 (三)治疗在绝对卧床休息、给予牵引固定的同时,手术治疗是脊髓损伤病人的重要部分,其手术方法有颈椎前路减压值骨融合术、脊椎后路手术、胸腰段骨折前路手术、胸腰段骨折后路手术等。此外,还包括脱水疗法、激素治疗、支持疗法等综合治疗方法。,二、护理(一)急救护理 (1)脊柱骨折脊髓损伤多样有严重的合并伤。颅脑损伤、胸腹部损伤、 四肢血管破裂出血等危机生命,要首先抢救生命,然后处理局部的损伤。(2)脊髓损伤的病人,床边准备好急救药品和器械,如升压药、强心药、呼吸兴奋剂、气管切开包、呼吸气囊或人工呼吸器、氧气、电动吸引器等。 (二)密切观察病情变化(1)应观察生命体征的变化,对于颈椎骨折并脊髓损伤的病人,尤其要注意体温和呼吸。(2)观察病人情绪、神志,注意有无烦躁不安和淡漠等异常现象。(3)观察病人瘫痪肢体感觉、运动、反射及其恢复情况。在脊髓损伤早期,由于脊髓休克,常表现为损伤平面以下的感觉、运动全部丧失,单纯脊髓休克的病人可在数周内得以恢复。,(三)加强生活护理,积极预防并发症 1.预防便秘病人脊髓损伤后,括约肌功能发生障碍,易出现腹胀、便秘。(1) 给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的饮食,以流质和半流质食物为主。对于颈椎骨折的病人应避免进较硬的食物,且食物尽量做到色、香、味、美,以促进病人的食欲,采取少量多餐的方式。在损伤早期应少吃甜食及易产气食物,以避免腹胀。(2) 每日按摩腹部34次,方法是以脐为中心,行顺时针方向按摩,以促进肠蠕动,帮助其消化,预防便秘发生。(3)由于卧床时间长,肠蠕动减弱,为了预防便秘可服用便乃通等中药,必要时可配合使用开塞露塞肛门或小剂量保留灌肠的方法,若大便明显干结,可带橡胶手套,涂以液状石蜡讲干结的粪便掏出。,2.做好皮肤护理,防止皮肤受损(1)避免局部皮肤长时间受压,应每隔23小时更换卧位一次,对于坐轮椅的病人,应每隔3050分钟抬起臀部一次,并且至少需要维持2030秒。(2)保持皮肤清洁、干爽和润滑,避免尿液、粪便的刺激;保持床铺的整洁、干燥,避免潮湿的刺激。(3)定时按摩受压部位的皮肤,在给病人更换衣服、床单及变换卧位的时候,应避免拖、拉等摩擦性动作,以免损伤皮肤。 3.预防静脉栓塞(1)知道并协助病人翻身,鼓励其及早做下肢的屈、伸运动。(2)适当抬高下肢,以促进下肢静脉回流。(3)对于下肢瘫痪的病人,可帮助并指导按摩腓肠肌、股四头肌以及膝、踝关节的被动活动,以促进血液循环,防止肌肉萎缩和关节僵硬。(4)鼓励并指导病人尽可能地早期离床活动,以利于改善下肢血液循环。,(四)排尿护理脊髓损伤的病人,常常会失去自主控制排尿的能力,为了能安全有效、有规律地讲膀胱内的尿液排出体外,应帮助其进行膀胱功能训练。(1)制定饮水排尿导尿时间表,24小时水总摄入量应大于等于200ml,详细记录24小时的尿量。(2)脊髓损伤的病人,早期会出现尿潴留,应给予导尿以使尿液排出体外。在尿管持续引流期间,应每日行膀胱冲洗12次,以防感染,且定时做夹管训练,方法是白天每隔23小时放尿一次,然后夹管,夜间每隔34小时放尿一次,然后夹管,以训练膀胱逼尿肌功能。(3)拔除尿管后,应鼓励病人自行排尿,方法有:1)耻骨上区轻叩法:协助并指导病人或其家属用手抠病人下腹部,以促进尿液排出。2)屏气法排尿:在病情许可下,指导病人身体稍微前倾,嘱其快速呼吸34次,然后深吸一口气,紧接着屏住呼吸,并且向下用力做排便动作,直到尿流停止。,(五)功能锻炼1.功能锻炼的原则在病情允许下,对于不完全瘫痪的病人,可指导其做键 侧肢体的主动训练;对于完全瘫痪的病人,可帮助其瘫痪的肢体进行活动,以预防关节僵持和肌肉萎缩。2.功能锻炼的方法(1)主动锻炼:对于胸腰椎骨折的病人,可做颈部活动,每日3次,每次5分钟;锻炼上肢的关节及上身的肌肉,如可做扩胸运动,每日35次,每次1020分钟;加强深呼吸锻炼,每日5次,每次10分钟。(2)被动锻炼:帮助瘫痪的肢体做关节的被动活动和肌肉按摩,每日34次,每次30分钟;对于瘫痪病人平卧时,可将其双腿伸直平放、略分开,脚尖向上,脚背向上弯曲与创面大约90度角,必要时,可穿“丁”字鞋,以预防垂足的发生。,
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