新生儿高胆红素血症,复旦大学附属儿科医院程国强,有没有黄疸？ 黄疸是生理性还是病理性？,皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题？,黄疸需要处理吗？ 采用何种处理方式？ 胆红素脑病？,内容概要,如何识别高危新生儿？ 为什么很重要? 胆红素脑病 黄疸治疗方法及其循证医学,几个需要了解的定义,生理性黄疸 病理性黄疸 新生儿高胆红素血症 5 mg/dL,重度高胆红素血症:20 mg/dL (生后28天内任何时间） 极重度高胆红素血症 25mg/dL (生后28天内任何时间）,发生严重高胆红素血症的危险因素,年龄胆红素曲线-判断危险性,Pediatrics 103：6-14，1999,调查基础上，描绘出按出生后小时龄的胆红素曲线图称为列线图，列线图被分为为高危区、中间区与低危区。 高危区：出生72 h内小时总胆值在第95百分位以上，存在发生重度黄疸与胆红素脑病的可 能； 低危区指胆红素值在第40百分位以下，之后不太会发生与黄疸有关的临床问题； 中间区胆红素在第40到95百分位之间的区间，中间区又可分为高危中间区与低危中间区，危险度介于前两者之间,根据年龄时间曲线评估危险性,胆红素危险区域 随访预测胆红素危险区域 低危区域 94%仍在低危区域，6%上升到中度低危区域 中度低危区域 2%上升到高危区域5%到中度高危区域 中度高危区域 13%达到高危区域高危区域 57%仍然在高危区域,出院及随访,评估危险性 出院前胆红素 确定处于哪个危险区域 评估危险因素,需要密切随访 由个体危险性决定 体重, 体重变化的%, 喂养, 排便, 黄疸,种族危险因素,亚洲人-高危人群：亚洲人16-18mg/dL的胆红素峰值，对应于高加索人6-8.亚洲人峰值出现也可晚如5-7天。 黑人很低，很少超过12mg/dL 高加索人处于中间危险性,亚洲裔,生理性黄疸值,胎龄、家族史危险因素,胎龄越小，危险性越高 小的早产儿更易发生胆红素脑病，需要干预的胆红素值也较低 同胞中有需要光疗的高胆红素血症，发生严重高胆红素血症的危险性增加12倍 同胞的胆红素峰值很接近。,高危因素-溶血,ABO溶血病最常见. 仅 10-20% ABO溶血病表现为严重高胆红素血症 少数婴儿短期内出现极严重高胆. Coombs 实验阳性 ABO 更可能导致溶血, 但许多婴儿可无症状. 相反, Coombs 阴性 ABO 溶血病偶尔可导致严重溶血,喂养方式影响,2/3 母乳喂养儿黄疸持续 2-3 周 12%母乳喂养儿TSB 12mg% ，人工喂养儿仅有4% 2%的母乳喂养儿TSB 15mg% ，人工喂养仅0.3%,新生儿高胆红素血症,发病率高：60% 的足月儿存在黄疸80-90%的早产儿存在黄疸 再次住院的主要原因 可能有严重的后遗症耳聋, 脑瘫 (核黄疸)1990s 核黄疸病例增加(与过早出院有关） 出现了健康足月儿严重核黄疸病例 轻微神经功能障碍：听力 认知 行为等,新生儿黄疸评价-实验室检查,血浆游离胆红素浓度（未与白蛋白结合） 目测血清胆红素浓度 胆红素产生速率血清碳氧血红蛋白（COHb）水平呼气-末一氧化碳（ETCOc）水平,经皮总胆红素浓度（TcB）,血清总胆红素（TSB）,血清游离胆红素,理论上未结合的游离胆红素与核黄疸具有相关性。 证实监测游离胆红素而不是总胆红素水平可以预测核黄疸发生的危险性。Hank E . Unbound bilirubin and risk assessment in the jaundiced newborn: possibilities and limitations 2006，Pediatrics。 游离胆红素受影响因素较多：药物、游离脂肪酸、胆红素与白蛋白结合力等，是一个瞬间变化的值。 低的游离胆红素值是否意味着低毒性？否。,判断黄疸程度-目测,判断黄疸程度-目测小经验,光线充足, 最好在日光下 在黄色的灯光下很难识别黄疸 注意周围的颜色，如墙壁颜、窗帘等红色可以掩盖黄疸色 如果皮肤较红充血，可指压后观察,在常规筛查前（24小时以后）如果认为已经出现黄疸或者认为黄疸程度较重尽可能快的进行TSB测定,经皮胆红素TcB评价,非损伤 无疼, 无不适, 无需抽血 快速得到结果 与血清胆红素存在线性关系 减少抽血化验 可以作为筛查和监测工具,不能同于TSB，需要定期校正 光疗时，监测没有意义 有关其精确性的研究较少? 不同设备结果没有可比性 极早产儿、高危儿有效性没有得到证实,TcB 的缺陷,不能同于TSB，需要定期校正 光疗时，监测没有意义 有关其精确性的研究较少? 不同设备结果没有可比性 极早产儿、高危儿有效性没有得到证实,Konica Minolta JM-103TM,BiliChekTM,血清胆红素（TSB）,目前仍然是最可靠常用的判断高胆红素血症危险性的主要方法,但是采用一个统一的标准TSB值并不能预测发生严重高胆红素血症 可以采用危险因素来预测那些可能发生为严重高胆红素血症的新生儿,严重高胆的实验室检查,新生儿黄疸诊疗思路,NASPGHAN Aug. 2004,2-8周婴儿结合胆红素增加临床诊断路径.,NASPGHAN .contd.,见间胆升高,病史 体检 尿液分析 尿培养,特殊疾病,半乳糖或甲低 筛查异常?,- CBC, 血小板 - 总胆和直胆, ALT, AST, AKP 葡萄糖 - PT, 白蛋白 - A-1 抗胰蛋白酶 - 尿还原物测定 - 腹部B超,进一步评估.,参见相应处理.,6周后胆红素 是否正常,无高胆红素血症,低 A-1 抗胰蛋白酶?,胆总管囊肿?,进一步处理,考虑: - 经皮肝穿刺活检 - 同位素扫描 - 十二指肠引流 - 内窥镜胆道造影,有无胆道闭锁证据,评估: - 感染，代谢性疾病遗传性疾病， 其它,外科会诊 - 手术切除,NASPGHAN .contd.,35周及以上胎龄新生儿高胆红素血症的管理,Subcommittee on Hyperbilirubinemia Pediatrics 2004; 114;297-316,何时开始干预,光疗,换血,低出生体重儿高胆红素血症光疗指南,低出生体重儿高胆红素血症换血指南,国内诊疗指南,间接胆红素增加如何治疗？,光疗：日光、白光、蓝光、绿光、二极管 换血：同步换血和非同步换血 药物：酶诱导剂（苯巴比妥）增加结合：白蛋白应用、水化 抑制重吸收（肠肝循环）抑制胆红素产生：锡原卟啉,目前最主要的治疗方法-光疗,RJ Cremer 1958- 放在窗户边的婴儿黄疸较轻,1950s年代英国医生偶然发现的,光疗为什么有效,胆红素暴露于光线下发生三种反应光氧化作用： 慢，仅占很少的量立体构型改变： 快，光疗数小时后循环胆红素的20%为水溶性异构体，但光强度对其影响较小结构改变：光疗中占总胆红素的2-6%，通过增加光的强度，可 以增加其产生,何时光疗,何时光疗：血液中75-80%的胆红素是可以进入大脑的光疗可以降低血胆红素浓度,只要光疗就可以降低胆红素诱导的神经毒性,目前几乎所有的新生儿病房都以血清总胆红素的水平评价神经毒性的危险性；很少有单位检测血清白蛋白浓度 目前有很多光疗的指南，而且指征很不一致,Pediatrics 2004;114:297-316,AAP推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南,低危新生儿 胎龄大于38，健康的新生儿39w，健康新生儿，日龄48小时，TSB15mg/dL,低危新生儿 光疗值,中危新生儿,胎龄38周存在危险因素 或胎龄35-37+6健康新生儿,危险因素包括： 同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL,AAP推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南,高危新生儿,胎龄35-37+6周 +高危因素,危险因素包括： 同族免疫性溶血、G6PD、败血症、脑膜炎、窒息、体温不稳定、酸中毒、嗜睡、白蛋白30g/dL,AAP推荐胎龄35周以上新生儿光疗指南,影响光疗效果的因素,波长： 450 nm，范围425-475，常用蓝光，日光和绿光光强度：存在明显的剂量效应关系。 距离：越近越好，不能大于50 cm ，如果监测体温的话可以更近暴露面积 ：皮肤的表面积光源的特征：白炽灯，绿色荧光灯，白色荧光灯，纤维光毯等,光疗希望达到的目标,- 血胆红素仍在增加-但增加的速率降低 .- 胆红素值接近峰值- 希望通过光疗能够降低胆红素水平.一般情况下, 开始光疗时胆红素值越高，开始降低的幅度越大.,光疗,用于预防或治疗严重高胆红素血症 不良反应 体温不稳定 肠蠕动加速 /腹泻 影响母子关系 ? 可能对视网膜有影响,传统光疗（蓝光）和纤维光毯,光疗时间,换血,整个治疗期间和治疗48小时， 24小时内，胆红素变化传统光疗明显，返弹需要再次光疗无差异,需要其他形式光疗,传统光疗（日光灯）和纤维光毯,光疗时间,其它形式光疗,整个治疗期间和治疗48小时，胆红素变化传统光疗明显， 但是24小时内两者差别不显著，返弹需要再次光疗也无差异,传统光疗和纤维光毯,光疗时间,其它形式光疗,换血,整个治疗期间胆红素变化 第一个24小时胆红素变化 治疗48小时胆红素变化,传统光疗和纤维光毯,传统光疗均优于纤维光毯,胆红素返弹需要重复光疗，两者之间没有差别,纤维光毯和传统光疗（早产儿）,光疗时间,其它光疗,换血,整个治疗期间胆红素变化传统光疗更显著,双面纤维光毯和传统光疗,整个治疗期间和治疗48小时， 24小时内，胆红素变化传统光疗明显，返弹需要再次光疗也无差异,光疗时间,其它光疗,换血,纤维光毯结合传统光疗与单纯传统光疗,整个治疗期间胆红素变化较传统光疗明显但治疗48小时，24小时内，返弹需要再次光疗无差异,光疗时间,其它光疗,换血,传统光疗：双面和单面,J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):455-458:,单光,双光,胆红素降低值,*,*,*,双面 和单面光疗,连续光疗和间断光疗,血清胆红素降低百分比,-N.S.-,CALDERA,R ET AL ANN PEDIAT 1984,N=69,N=47,RUBALTELILAU,血清胆红素降低速率M/L/小时,Iran J Pediatr. Vol 18 (o 3); Sep 2008,间断和连续光疗,临床研究的结果不一致 应当根据个体情况决定如果胆红素接近换血水平，应当连续光疗，直到胆红素降低比较满意或换血,结论光疗,胆红素较低时，纤维光毯治疗有效，比未光疗者胆红素下降快； 但是与传统光疗比疗效较差。双面纤维光毯疗效与传统光疗效果类似,早产儿纤维光毯治疗与传统光疗效果一样,纤维光毯结合传统光疗比单用传统光疗效果更好,双面光疗较单面光疗更显著降低血清胆红素,目前没有研究表明连续光疗优于间断光疗,积极光疗可以减少需要 换血处理的新生儿高胆红素血症,光疗的一些小经验,医生在处理高胆红素血症时应考虑不同种族和不同地理位置及其它影响因素：溶血性疾病的发病率等关键因素：光疗强度：距离不能超过50cm，在有温度监测的情况下可以10-15cm，在周围遮盖白色的布帘，箱内可以覆盖白色的返光布料暴露面积：除眼睛和尿布外尽可能多暴露,光疗有关的其它问题,最新的研究资料表明：如果体温稳定，不显性失水增加不多 如果婴儿可以肠道喂养，最好给予牛奶，因为牛奶可以促进胆红素肠道排泄,如何处理不显性失水？,何时随访胆红素？,婴儿胆红素值极高时（超过30mg/dl),应该每隔一小时随访一次，直到胆红素降低5mg/dl 中度增加的胆红素，可以每6-12小时随访一次。,何时停止光疗,血清胆红素值比开始光疗时降低1.5-3mg/dl 血胆红素值可能反弹，因此应该在停止光疗后6-12小时监测,光疗有关的其它问题,