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POEMS 综合征,定 义,POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现,常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群。,定 义,1980年,国外学者将该病的5种主要表现的第一个字母合并称为POEMS综合征:P:(Polyneuropathy)多发性周围神经病 O:(Organomegaly)脏器肿大 E:(Endocrinopathy)内分泌病 M:( Monoclonal gammopathy) 单克隆球蛋白病 S: (Skin change)皮肤改变,发病机制,目前还不十分明确一般认为本病属于自身免疫性疾病,其发病基础是浆细胞瘤,可伴发多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞病、巨球蛋白血症及良性丙种球蛋白血病等。目前多项研究发现POEMS综合征可能与: 1)前炎症性细胞因子(pro-inflammatory cytokines) 2)血管内皮生长因子(VEGF) 3)基质金属蛋白酶(MMP) 4)人类疱疹病毒型(HHV-8),发病机制,一、前炎症性细胞因子 1、TNF-a水平长期升高可导致: 炎性脱髓鞘神经病变 肝脾肿大 内分泌失调(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症) 皮肤改变(如多毛、杵状指) 其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻),发病机制,一、前炎症性细胞因子 2、IL-1水平升高 可以作用于中枢神经系统,引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活,导致恶病质; 可以激活阿片促黑激素皮质素原基因,导致皮肤色素沉着。,发病机制,二、血管内皮生长因子(VEGF) 1、来源: 由肿瘤细胞分泌 由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌 由肿大的淋巴结分泌 由循环和骨中的浆细胞增殖所致,发病机制,二、血管内皮生长因子(VEGF) 2、作用: 导致脏器肿大:通常是肝、脾和淋巴结。 导致皮肤增厚:VEGF是真皮微血管内皮细胞促有丝分裂因子。,发病机制,三、基质金属蛋白酶(MMP): 参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变: 降解神经系统血管基底膜的主要成分:胶原; 降解髓鞘基本蛋白,即外周神经系统基本的髓鞘成分。四、人类疱疹病毒型(HHV-8)(尚存在争议),临床表现,男性发病多于女性,男女之比为2:l至3:l。发病年龄多见于40-60岁。临床主要表现为多系统损害。,临床表现,P (多发性周围神经病): 为本病最常见的症状,见于所有患者(100)。临床类似于慢性格林-巴利综合征。 特点是从足端开始,逐渐向近端发展,表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉,可伴疼痛。 运动障碍在感觉症状之后出现。 颅神经损害主要表现为视乳头水肿。 肌电图:常显示神经传导速度降低或阻滞,远端潜伏期显著延长,肌肉动作电位进行性延长,远端纤颤电位。 神经活检:可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。,临床表现,O (脏器肿大): 主要表现为肝(2482)、脾(2137)、淋巴结肿大(4265)。 肝肿大和某些病例脾肿大组织学正常,肝功多正常。淋巴结肿大患者病理常显示血管滤泡性增殖,60表现为Castleman病。 肾肿大也有描述,病理检查示微血管病性肾小球病变。 偶见心脏增大和心肌病变。,临床表现,E (内分泌病): 常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减(2848)和甲状腺功能低下(10l8)。 阳痿(6778)、男子乳房发育(6870) 、闭经(68100),可能与雌激素水平升高、睾酮降低、泌乳素水平升高有关。 糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道。,临床表现,M (单克隆球蛋白病及骨损害): 绝大多数患者可检测到M-蛋白(87100),少数患者在随访中发现。 M蛋白在血中值较低,如果检测前未作免疫固定,在血清蛋白电泳中约有近13的患者检测不出M蛋白。 绝大多数患者有骨损害,而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害(5482)。 骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞,可出现反应性骨髓增生。,临床表现,S (皮肤改变): 皮肤损害见于5898的患者,最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着 (9398)。 皮肤增厚(7785)有时与硬皮病相似。 多毛(7881)偶尔是全身的,但通常局限于四肢、胸部和面部。 也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。,临床表现,其它临床表现患者还可以表现为发热(4870)、胸水(2440)、腹水(1168)、外周水肿(2992)、视乳头水肿(3768)及肺动脉高压、肾脏病变、心肌缺血和动脉闭塞。,诊 断 标 准,诊断标准,国内诊断标准 : 慢性进行性多发性周围神经病变; 脏器肿大; 内分泌障碍; 异常球蛋白血症; 皮肤改变,如色素沉着、皮肤增厚等; 水肿、胸腹腔积液; 视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象,低热、多汗。包括和在内的两条或两条以上者可诊断为POEMS综合征,其中具备前5条者为完全型POEMS综合征,而其预后往往较差。第条作为诊断参考。,诊 断,诊断本病应注意: 观察周围神经损害,勿忽视颅神经的检查。 在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器的变化。 内分泌病变以性腺机能减退最常见。 所有的浆膜腔都有渗出现象,应注意对心包,胆囊和阴囊的检查。 M-蛋白阴性不能排除本病的诊断,所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布,所以应该反复骨髓穿刺,最好在X线、核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位(骨髓、淋巴结、肾脏穿刺活检)组织免疫组化染色来确定。,鉴别诊断,多发性骨髓瘤:首发症状是骨部疼痛,而非多发性周围神经病; 其发病年龄较POEMS综合征晚; 肝、脾肿大常见,但周围淋巴结肿大较后者少; 血沉增快,血钙增高; M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征; X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏,骨硬化少见; 并肾脏损害多见,可有淀粉样变; 内分泌改变较POEMS综合征少,骨髓穿刺浆细胞明显增高。,鉴别诊断,慢性格林-巴利综合征 :主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高;一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍; 无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。,鉴别诊断,结缔组织病: 也可出现多系统损害,但其肌肉损害多为肌源性; 血清蛋白电泳不出现M蛋白; 血中可测出自身抗体; 但有报告硬皮病或SLE与POEMS综合征同时存在。,鉴别诊断,Addisions病 :也可出现色素沉着,但以暴露部位及关节伸曲面、 皱纹等多受摩擦部位为主,颜色可深浅不等; 也可有疲乏无力,但不伴多发性周围神经病变; 低钠血症、高钾血症、低血糖; 无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。 血尿皮质醇、ACTH兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。 但部分POEMS综合征可合并Addisions病,治 疗,以烷化剂为基础的化疗: 有报道环磷酰胺单独或者联合强的松治疗可以使40的患者获得临床缓解。 马法兰(左旋苯丙氨酸氮芥)是治疗浆细胞疾病中最有效的药物之一。国外报道,马法兰强的松治疗1652个月是安全有效的,约对40的POEMS综合征患者有效。,治 疗,皮质激素: 没有前瞻性的研究支持皮质激素对于POEMS综合征的效果。 但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的,至少15的患者单独使用皮质激素后临床症状改善,另外有7的患者疾病得到控制。 国外推荐泼尼松剂量是3060mgd,但停药和减量后易复发。,治 疗,其它治疗: 对有孤立的骨髓灶应行手术切除、放疗及化疗; 血浆置换和免疫球蛋白治疗对 POEMS综合征的疗效不确切; 近年来报道自体外周血造血干细胞移植治疗对POEMS综合征有效。患者全身症状缓解,神经功能亦有明显改善,但尚无远期疗效和大样本病例观察。 支持对症治疗,治 疗,中医治疗: 可归属于中医学痿证、水肿或虚劳等范畴; 中医学者认为本症其本为虚 (气虚、血虚、阳虚)而有血瘀水停之标实; 多以益气温阳、利水化瘀或温肾健脾活血化瘀为则。,预 后,平均存活时间33个月(2.75年),5年存活率约60。个别患者存活156个月(13年)。有研究表明,杵状指和水肿、积液或腹水对患者的预后有一定的影响:伴有杵状指的患者平均生存时间为31个月(2.58年);伴有水肿、积液或腹水的患者的平均生存时间为79个月(6.58年)。死亡原因主要与全身衰竭或多发性周围神经病有关,心肺衰竭和感染是最常见的死因。包括日益恶化的治疗无效的胸水、腹水、心包积液导致的呼吸衰竭、心力衰竭;凝血功能异常导致的血栓、弥漫性血管内凝血;长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引发的感染。,谢 谢!,
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