,摇头丸中毒,摇头丸,在本世纪后期麻醉药品侵袭全球的同时，苯丙胺类兴奋剂非法制造和贩卖在世界各地迭起，随之产生了前所未有的滥用人群，形成了一个新的毒潮。,苯丙胺类兴奋剂ATS,合成于1887年。1935年用于治疗抑郁症、肥胖症和疲劳综合征。二战期间曾滥用于某些国家的战斗人员。战后向社会倾销。,苯丙胺兴奋剂分类,1）兴奋型苯丙胺类:这类化合物以中枢神经系统兴奋作用为主。代表药有苯丙胺、甲基苯丙胺、卡西酮和哌醋甲酯等。 2）致幻型苯丙胺类:这类化合物具有导致用药者产生幻觉的作用。代表药有二甲氧甲苯丙胺（DOM）、溴基二甲氧苯丙胺（DOB）和麦司卡林等。 3）抑制食欲型苯丙胺类:这类化合物具有抑制食欲作用，包括苯甲吗啉、苯二甲吗啉，二乙胺苯丙酮；芬氟拉明及右旋芬氟拉明等。 4）混合型苯丙胺类:这类化合物兼具兴奋和致幻作用，包括亚甲二氧基甲基苯丙胺（MDMA）和亚甲二氧基乙基苯丙胺（MDEA）等。“摇头丸”多指MDMA，但目前国内黑市购买者多为苯丙胺类兴奋剂的混杂剂。,MDMA滥用,亚甲二氧基甲基苯丙胺“Ecstasy”(迷魂药)。使人产生“亲密”感和幻觉，也称为“亲密药”(hug drug)。在我国，滥用后随音乐剧烈地摆动头部而不觉痛苦，得名摇头丸。 1912年德国的Merck化学和药品公司；食欲抑制剂；副作用大未进入临床。1978年有报道MDMA对人类所产生的心理效应，1980s曾作为辅助药物用于心理治疗，但其效果未得到有效证实。 我国自1994年第一次报道发现“摇头丸”滥用者以来，缉获走私、非法贩卖苯丙胺类药物的案例时有报道，近一两年在一些大城市出现滥用摇头丸群体。用药者大多数为2030岁的青年，滥用的场所：迪厅、歌厅和游戏厅,滥用的原因,1、化学合成简便,易于制造。 2、现时在全球各地的可获得性高,与可卡因相比价格低廉。 3 、人们的可接受性强,误认为不似海洛因或可卡因那么剧毒,也不会 贻害终身,便于境遇性滥用 4 、作为兴奋性的精神活性物质,使用过后在心理上使人感到信心十足 和充满活力及体力暂时增强,同时又具厌食和减轻体重作用,故易使人, 尤其是演艺人员、夜班工作者和长途汽车驾驶员接受。 5、兴奋作用较持久,不象滥用可卡因那样出现忽起忽落的效果。 6、具备高挥发性,高亲脂性和受热稳定性,可由多种途径滥用,如吞服、注射、闻或吸入。,药理毒理学特性,1影响中脑边缘区欣快中枢，产生欣快体验； 2中枢兴奋作用，使活动增加、疲劳感消失、睡眠减少； 3刺激延髓呼吸中枢，使呼吸频率和呼吸深度增加； 4抑制摄食中枢，导致食欲下降； 5对心血管系统产生兴奋作用可使血压增高，心率加快； 6可导致体温升高； 7作用于瞳孔括约肌，可使瞳孔扩大； 8滥用过量可产生幻觉和妄想和认知功能的损害； 9长期大量滥用苯丙胺类兴奋剂可导致神经系统永久性的损伤。,药理毒理学特性,苯丙胺类兴奋剂进入脑部速度快，并在脑组织中蓄积。一般在摄入数分钟内即可产生外周和中枢作用。在体内的清除主要通过原形排泄和生物转化两种方式。苯丙胺与甲基苯丙胺可以在服用后20分钟内在尿中出现。苯丙胺T1/2：711小时，剂量的30%以原型排泄，尿ph值降低时，半衰期缩短。MDMA的常服剂量为100200mg，30min左右起效。大约在1h达峰，作用时间大约34h。LD50:14mg/kg。,药理毒理学特性,排泄率和排出原型药的量随尿液ph值不同有所差异。碱性尿在24小时中排出率约为45%，其中2%原型药；而酸性尿24小时排出率约为78%，其中68%为原型药。口服苯丙胺5mg后29小时仍可在尿中检出原型药。摄入体内的甲基苯丙胺大约一半以原形由肾排泄，部分转化成为苯丙胺继续代谢。,药理毒理学特性,欧洲的真正的MDMA的片剂，每片重量有的20mg，有的高达150mg。我国的“摇头丸”的重量从200mg到300mg不等。市面上贩卖的摇头丸有些不只含有MDMA的成份，更有的在内部添加冰毒及咖啡因甚至有报道在内添加鼠药成份，而经常服用摇头丸者，部分人中存在其他药物的滥用及依赖问题。,药理毒理学特性,MDMA是通过提高中枢神经系统5羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素的功能水平而发挥其毒性作用的。5羟色胺在调节心情、睡眠、疼痛、情感、食欲和其他行为中起着重要的作用。然而，MDMA在促使神经末梢释放大量5羟色胺的同时也影响神经元对其的合成，导致脑中5羟色胺耗竭。参与记忆和学习的区域损坏的神经元仍未得到恢复，而另一些与睡眠和食欲有关的脑区域的神经纤维却异常生长。,药理毒理学特性,MDMA滥用者不仅对自身造成伤害，还影响其后代如胎儿期接触MDMA，可造成婴儿记忆缺失和其他损伤引起子代出生后大脑神经化学递质和行为的改变,药理毒理学特性,MDMA的急性中毒临床症状主要有精神状态改变、坐立不安、高热、腱反射亢进和肌痉挛，这是5羟色胺过高引起的一种毒性症状。急性中毒与高热、脱水和体力过度消耗有关。 MDMA对肝脏也有影响，中毒者多表现为微泡样脂肪变性、局灶性肝坏死和广泛性肝坏死。 MDMA还引起再生障碍性贫血和皮层下脑梗塞。,急性中毒表现,躯体症状,1）收缩压和舒张压升高 2）低剂量时由于心输出量增加而反射性地降低心率，高剂量可出现心动过速和心律失常 3）呼吸速率及深度增加 4）交感兴奋：发热、瞳孔扩大、睡眠障碍、出汗、恶心、呕吐 5）神经系统：咬牙、共济失调、头痛,采用静脉注射方式的滥用者，为追求最大程度的快感，可每隔2-3小时注射一次，从而出现明显的中毒症状，包括瞳孔扩大、大汗、口渴、厌食、血压增高、脉搏增快等。由于外周血管收缩使得皮肤冰冷，同时可出现心房和心室的异位节律增多，阵发性心动过速、室性早搏。一些人可出现血糖升高，血液凝集速度加快。还会出现因口干而引起的固体食物吞咽困难。骨骼肌张力增加，肌腱反射亢进，出现不自主的磨牙动作，并可见手部静止时的细微震颤或手足舞蹈样动作。还可出现尿潴留和便秘。,精神症状,初次使用苯丙胺：欣快感、焦虑不安、自信心和自我意识增强、警觉性增高、精力旺盛、饥饿感及疲劳感减轻、判断力受损。行为上表现活动增多，话多，易激惹，坐立不安。 药量继续增加时：严重的焦虑情绪、情感表现愚蠢不协调、思维联想松散，逻辑性差、幻觉、偏执观念或妄想、语速增快，言语含混不清或持续言语。行为上表现为刻板动作和自发动作，少数人可出现冲动、伤人或自伤,中低剂量中毒,MDMA通常滥用的剂量往往从50150 mg开始。在这个用量范围内如用量偏高，滥用者可产生悬念、烦躁和不平静的心态,但本人可察觉到这种心态与用药有关,随后不久便可趋于平静。一次使用MDMA达250300 mg时易出现视觉扭曲如见到物体晃动、有微光;有些人则出现情绪变化,由愉悦的心态转为沮丧乏味或沉闷抑郁。这些现象为时短暂。,高剂量中毒,由过量滥用至300400 mg引起。通常开始时出现焦虑不安和激动,继而产生高血压危象。还可表现为感觉异常,眼球震颤,共济失调，高热惊厥。严重者出现肾功能衰竭，弥漫性血管内溶血,横纹肌溶解,致死。可产生偏执倾向乃至暴力冲突。严重者可出现中毒性精神病。,慢性中毒,1躯体异常：由于滥用期间厌食和长期消耗，滥用者体重明显下降。此外，由于在滥用时可有磨牙动作，长期滥用者常会出现口腔粘膜的磨伤和溃疡。 2神经系统异常：长期滥用者常会出现肌腱反射增高、运动困难和步态不稳等表现。 3精神活动异常：在长期滥用者，最初用药后的欣快感往往代之以突发的情绪变化，表现情绪不稳、易激惹，因小事而大发脾气。慢性中毒症状可有注意力和记忆力损害。,苯丙胺精神病,症状表现与偏执型精神分裂症颇为相似。 1感知觉障碍：患者在意识清晰的状态下出现丰富的错觉或幻觉（幻听或幻视）。错觉及幻觉使滥用者感到恐怖，幻听内容常常是侮辱性言语，说话的人可能是一个或多个熟悉或生疏的声音。 2思维障碍：最初表现为敏感、多疑，逐渐发展为援引观念，偏执观念，被害妄想或夸大妄想，并伴有相应的情感反应。在妄想支配下可采取冲动甚至自伤或伤人等暴力行为。 3上述症状在停止滥用后的数周内可以自行恢复，使用抗精神病药可缩短病程，改善症状。,临床诊断,1苯丙胺类兴奋剂滥用 2苯丙胺类兴奋剂所致的依赖性 3苯丙胺类兴奋剂戒断症状 4苯丙胺类兴奋剂中毒 5苯丙胺类兴奋剂中毒谵妄 6苯丙胺类兴奋剂引起的精神病,治 疗,理想治疗结果应是彻底戒除苯丙胺类兴奋剂的依赖；但如能减少使用剂量和频度以及将高危的使用方式（如静脉使用）改为低危（如口服）也会减少滥用所带来的危害；另外，防止复吸（发），促进使用者社会功能恢复仍是治疗的重要目标。,治疗措施,1对症处理1）急性中毒中小剂量中毒重度中毒的急救2）戒断综合征3）精神病性症状4）情绪症状 2心理、社会治疗 3减少复吸的治疗措施,急性中毒,中毒的一般处理原则：如洗胃，补液，利尿等 。,中小剂量中毒,低用量中毒仅表现短暂心理障碍,此时应转移至适当场地,找人陪伴给予心理支持。中度中毒出现烦躁、激动与心动过速时,应加强护理,防止冲动,及时给予地西泮510 mg吞服,或缓慢滴注心得安0.51.0 mg(每分钟不超过1 mg)，最高用量不超过6 mg。 出现偏执状态可给予氟哌啶醇5 mg肌注,每日两次,或地西泮每日40 mg。,中小剂量中毒,将患者置于安静的环境，减少环境刺激。 严密监测生命体征，保持呼吸道通畅、循环稳定，维持水电解质平衡，必要时给氧。 鼓励多饮水，如服药时间不超过4小时，可行洗胃催吐。 酸化尿液，以加快苯丙胺类兴奋剂的排泄，口服氯化胺0.5克，每3-4小时一次，使尿液p值在6.6以下。如果病人有高热、出汗，代谢性酸中毒，则不宜酸化尿液。,重度中毒的急救,出现肾上腺能危象时可口服心得安,每46 h服 4060 mg,达到脉搏每分钟低于90次为止,出现中毒性 精神病时可系统进行氟哌啶醇治疗,但应防止癫痫发 作。因各种苯丙胺类化合物与氟哌啶醇皆可降低癫痫阈值。,重度中毒的急救,降低体温：可行物理降温。 惊厥：缓慢静脉注射苯二氮卓类，如地西泮10- 20mg，必要时15分钟重复一次。注意静注地西泮能导致喉痉挛或呼吸抑制，因而需进行气管插管。 高血压：严重高血压可导致颅内出血，如舒张压超 过120mmg，应予紧急处理，可使用酚妥拉明2-5mg，静脉缓慢注射。,重度中毒的急救,兴奋激越、行为紊乱：可使用多巴胺受体阻滞剂，如氟哌啶醇2.5-10mg肌肉注射。亦可用苯二氮卓类，如地西泮10-20mg静脉注射。 谵妄：可用氟哌啶醇或地西泮控制兴奋激越、幻觉、妄想，剂量不宜太大，以免加重意识障碍。 对于极重的病便可采用腹膜透析或血液透析。,戒断综合征的治疗,目前尚没有可以推荐的替代药物，一般来说，如能保证足够睡眠和营养，大部分病人几日后症状可逐渐消失。一些滥用者在停药后出现抑郁情绪相当 严重，可导致自杀行为，且一些人的抑制情绪会持续数周或更长，需密切注意。,戒断综合征的治疗,（1）抑郁、无力、渴求等症状严重者，三环类抗抑郁药，如米帕明50-100mg/日，从小剂量开始，逐渐增加剂量 （2）幻觉、妄想：抗精神病药物，如氟哌啶醇，口服2-10mg/日 （3）对于谵妄者，应注意进行系统检查，排除其他原因，如中枢神经系统感染、颅内出血、服用其他成瘾药物或酒精滥用等。,精神病性症状的治疗,（1）置于安静的环境，减少环境刺激，给予充分安慰、支持，减轻因幻觉、妄想所导致的紧张不安和行为紊乱。 （2）抗精神病药物：如氟哌啶醇，口服2-10mg/日。兴奋躁动明显者亦可用氟哌醇5-10mg肌肉注射。应注意，苯丙胺类兴奋剂滥用者更易出现锥体外系反应，必要时应使用抗胆碱类药物：苯海索（安坦）2mg/次，2-3次/日。,情绪症状,如情绪症状持续时间不长或症状轻微可不必用药，否则应予相应的对症治疗。（1）抑郁：可使用三环类或选择性5-羟色再摄取抑制剂。（2）焦虑：建议使用苯二氮卓类药物，如阿普唑仑0.4mg，2-3次/日，应注意防止此类药物滥用。,心理社会治疗,