山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论2013年1月10日,入院记录,姓 名 出生地 山西忻州原平性 别 男 职 业 干部年 龄 70岁 入院日期 2012-12-26 婚 否 已婚 病史陈述者 患者本人,主诉： 双侧髋、膝、踝关节疼痛2年,入院记录,入院记录,现病史：2010年秋，无明显原因出现双侧髋、膝、踝关节疼痛，无肿胀，无晨僵，无腰背痛，下地活动时上述关节疼痛加重，热敷及外用膏药后缓解。于2012-12-05至中国中医科学院西苑医院就诊后，中药调理，效果不佳，为进一步诊治，来我院，门诊以“关节疼痛待查”收住入院。发病以来，食纳差，夜间休息一般，大便正常，夜尿多。患有乙型肝炎20年，近三年服用“阿德福韦酯”。,入院记录,既往史：自9岁时出现脊柱侧弯，渐进性加重，未予明确诊治。有阑尾炎手术史，无外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史 。 个人史：生居于原地，未到过疫区，无有害及放射物接触史，目前从事干部职业，无烟、酒、药物等嗜好，无冶游史。 婚育史：20岁结婚，生育2子女，配偶体健。 家族史：姐姐患有支气管哮喘，其子患有骨质疏松症、泌尿系结石。,体格检查,体温：36.7 脉搏:110次/分 呼吸：19 次/分 血压：166/112mmHg 一般情况：发育异常，营养不良，正常面容，神志清楚，强迫体位，言语流利，对答切题，查体合作 皮肤粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好，无水肿，无皮疹，无皮下结节，无皮下出血点，无瘢痕，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及肿大 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大,体格检查,头颅：大小及形态正常，无畸形。眼：双眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏耳：耳廓无畸形，外耳道畅，无异常分泌物，乳突区无压痛，听力正常。,体格检查,鼻：鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦区无压痛 口腔：唇红，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，牙龈无肿胀，无溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大 颈部：气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及收缩期杂音，无颈静脉怒张,体格检查,胸部：双乳不对称，无红肿，无触痛。肺脏视诊：双乳不对称，无红肿，无触痛。触诊：双肺语颤不一致，未触及胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊清音。 听诊：双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音,体格检查,心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，未及震颤及心包摩擦感叩诊：心浊音界正常听诊：心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音,体格检查,血管桡动脉：节律规整，无脉搏短绌或奇脉，血管紧张度正常股动脉：无异常搏动足背动脉:搏动有力周围血管征：无水冲脉、枪击声及毛细血管搏动征等,体格检查,腹部：视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波触诊：腹软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未触及包块叩诊：呈鼓音，移动性浊音（-）听诊：肠鸣音3-4次/分,体格检查,肛门及外生殖器：未查 脊柱四肢：胸腰椎向左侧严重弯曲，胸椎后凸，肋骨外翻，呈串珠状，四肢肌肉萎缩，左下肢诸肌肌力级，右下肢诸肌级,肌张力正常 神经系统：感觉检查未见异常,膝腱反射+,辅助检查,血常规,尿常规：2012-12-27 干化学分析 PRO(2+)，BLD (+)，GLU(3+) pH 6.0有形成分分析：RBC 8/ul镜检:RBC 0-1/HP,WBC 0-1/HP24h尿量：2.15L24h尿钾:33.1mmol/24h24h尿钠:175.44mmol/24h24h尿氯:144.05mmol/24h24h尿钙:8.15mmol/24h24h尿磷:17.63mmol/24h24h尿蛋白:1.81mmol/24h24h尿糖:114.12mmol/24h,辅助检查,辅助检查,炎性指标,辅助检查,肝功能,辅助检查,肾功能,肾早期损伤组合尿微量白蛋白 258.0mg/LN-乙酰氨基葡萄糖糖苷酶（NAG) 8.2U/L-D-半乳糖甘酶（GAL) 2.90U/L尿1微球蛋白（U-AIM) 69.5mg/L尿2微球蛋白（BMG) 9.2mg/L,辅助检查,甲状腺功能,免疫球蛋白及补体,辅助检查,电解质,25羟基维生素D 8.035nmol/L 参考值范围为（47.7-144nmol/L),血气分析,辅助检查,ASO 33.1IU/ml铁蛋白、甲状旁腺激素及肿瘤系列大致正常皮质醇节律：参考值范围（上午：6.7-22.4ug/dL 下午250（+）乙肝e抗原2.697（+）乙肝核心抗体9.40（+） 乙肝病毒核酸检测：低于检测下限,辅助检查,辅助检查,一般细菌涂片检查：,辅助检查,自身抗体RAs、抗ENAs、自身免疫性肌炎抗体谱、抗-胞衬蛋白抗体均（-）,双手X线正位片,双手骨质疏松，部分腕骨及部分掌指骨关节面下可见轻度硬化，部分指间关节间隙变窄，右腕关节间隙略变窄。,双踝关节正侧位,双足骨质疏松，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象，各关节间隙未见明显变窄，余未见明显异常,目前诊断,重度骨质疏松压缩性骨折肋骨骨折 肾小管酸中毒 高血氯性代谢性酸中毒 乙型肝炎 前列腺增生症 慢性胃炎 十二指肠溃疡 阑尾炎术后 硬膜下积液 脑缺血 肺部感染,治疗,补钙 维D钙咀嚼片 0.9 1日/次 口服 骨化三醇胶丸 0.5ug 1日/次 口服 阿伦磷酸钠 70mg 1周/次 口服护胃 注射用奥美拉唑 42.6mg 1日/次 静点 磷酸铝凝胶 1袋 2日/次 口服 保护肾脏 金水宝胶囊 0.99g 3日/次 口服 碳酸氢钠片1g 3日/次 口服 枸橼酸钾 1袋 3日/次 口服 抗乙肝病毒 阿德福韦酯 10mg 1日/次 口服 抗感染、平喘 头孢呋辛1.5g 2日/次 静点 左氧氟沙星注射液 0.4 1日/次 静点 布地奈德、氨溴索 雾化 2日/次 多索茶碱200mg 微量泵 2日/次,查房目的,指导进一步治疗！,Thank You,