乙型肝炎的诊治与护理,感染科：张晓英,乙型肝炎的诊治与护理,乙型肝炎的定义 乙型肝炎的诊断 乙型肝炎的治疗 乙型肝炎的预防 乙型肝炎的护理措施 健康教育,乙型肝炎的定义,乙肝是乙型肝炎病毒感染引起的常见传染病，乙肝的发病机理为乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，从而对已感染灶发生攻击和清除反应。,乙型肝炎的诊断,乙肝病毒的抗原与抗体 大三阳和小三阳 临床表现与诊断,乙肝病毒的抗原与抗体,乙肝病毒的表面抗原(HBsAg)是1963年在澳大利亚发现的一种特殊抗原，因而当时称其为“澳大利亚抗原，简称“澳抗”。 乙肝病毒有三对抗原-抗体：表面抗原(HBsAg)-表面抗体(抗HBs)，e抗原(HBeAg)-e抗体(抗HBe)，核心抗原(HBcAg)-核心抗体(抗HBc)。,乙肝病毒的抗原与抗体,上述乙肝病毒的三对抗原(HBsAg、HBcAg和HBeAg)在人体内可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体，即抗HBs、抗HBc和抗HBe。这些抗原和抗体可作为乙肝病毒的诊断标志，但由于一般的方法在血清中很难检测到乙肝病毒核心抗原，所以多数医院只检测HBsAg和抗HBs，HBeAg和抗HBe， 抗-HBc(即：乙肝两对半或乙肝五项)。,大三阳和小三阳,乙肝大三阳是指乙肝表面抗原和e抗原呈阳性，核心抗体呈阳性，也就是两个抗原和一个抗体呈阳性。乙肝大三阳往往意味着病毒复制是活跃的，传染性相对强一些。,大三阳和小三阳,乙肝小三阳是指乙肝表面抗原呈阳性，e抗原阴性，而e抗体阳性， 核心抗体阳性。是一个抗原和两个抗体呈阳性。这种状态往往表示乙肝病毒的复制比较弱，我们常说，这是乙肝病毒的冬眠期。此时，它的传染性较弱，病情相对稳定。,临床表现与诊断,诊断慢性肝炎期有四个临床特征：(1)乙肝五项： HBsAg阳性持续6个月以上， e抗原阳性(大三阳)或阴性(小三阳)；(2)病毒学标志(HBV DNA)：HBV DNA 拷贝/ML；(3)肝功能检测：转氨酶(ALT)异常；(4)肝脏组织学检查：符合慢性肝炎的病理损伤改变(肝活检对肝病状态的评价更敏感和准确）。,临床表现与诊断,慢性乙肝病毒感染一般分为三期:,免疫耐受期 慢性肝炎期 病毒抑制期,临床表现与诊断,免疫耐受期：此期一般为母婴传播的儿童时期，感染者多为大三阳，HBV DNA(+)，但转氨酶(ALT)正常，这是因为机体的免疫系统呈耐受状态，不能识别侵入的病毒，与病毒和平共处。,临床表现与诊断,慢性肝炎期：随着年龄的增长， 免疫系统的能力加强， 识别了体内的病毒，但又不能完全清除，在免疫系统的作用下，机体为了清除病毒，造成了一定的肝损害，临床上出现了肝功能异常，同时患者多为大三阳，HBV DNA(+)。如果在药物的帮助下或者机体免疫系统强于病毒，可能进入第三期，即病毒抑制期。,临床表现与诊断,病毒抑制期：此期乙肝五项指标转变为小三阳，HBV DNA也明显降低或测不出来， 转氨酶(ALT)也随之恢复正常。,临床表现与诊断,根据感染时的年龄不同，乙型肝炎的自然发展过程有两种类型:在成人期感染多表现为急性肝炎，很快痊愈；在新生儿和婴幼儿期感染，初期(免疫耐受期)无症状，在青年期出现症状和ALT升高(慢性肝炎期)。经数年或数十年后，病情可能自行缓解或稳定，或反复发作，甚至进展为肝硬化和肝癌。,乙型肝炎的治疗,乙型肝炎的治疗,保肝药物治疗 抗病毒治疗,保肝药物的作用,保肝药物可以改善肝炎症状，降低血清转氨酶，促进黄疸消退，促进肝细胞再生。,保肝药物治疗,保肝药物治疗的适应症为：(1)出现乏力，纳差，腹胀，肝区疼痛等临床症状； (2)血清转氨酶升高；(3)黄疸。特别提示： 保肝药物无预防肝炎发病的作用，病毒携带者无须长期服用。,常用的保肝药物,肝泰乐：增加肝糖，修复肝细胞膜，并有解毒的作用； 联苯双酯：清除血清中的ALT， 增强肝脏解毒功能，减轻肝脏的病理损伤； 复方益肝灵、护肝片：保护及稳定肝细胞膜的作用， 改善肝肝功能； 肝炎灵注射液： 减轻肝细胞的损伤与坏死，促进肝细胞的再生修复； 垂盆草冲剂：清热利湿，降低ALT； 甘草甜素：类皮质激素的非特异性抗炎作用，无激素的副作用。,抗病毒治疗,抗病毒治疗的研究现状：目前的抗乙肝病毒药物有干扰素和拉米夫定等核苷酸类似物。与保肝药物相比抗病毒治疗的好处是能够更有效地抑制病毒复制，阻断肝病进展。,抗病毒治疗,抗病毒药物治疗的作用：抑制乙肝病毒复制，降低血清转氨酶，阻断肝炎的进展，减轻肝纤维化程度。,抗病毒治疗,目前的抗乙肝病毒药物存在的问题：只能抑制病毒，不能清除病毒，需长期应用，长期治疗可能发生耐药，停药过早或不坚持治疗可导致疾病复发。,抗病毒治疗,抗病毒药物治疗的适应证：慢性乙型肝炎， 血清转氨酶(ALT)异常，HBV DNA105拷贝/ML。特别提示：应在有经验的医生指导下治疗，定期复查； 不能清除病毒，携带者不宜应用。,乙肝治疗温馨提示,慢性肝炎期应该治疗，不要盲目治疗； 乙肝病毒携带者要定期检查肝功能； 不要把转阴作为治疗目标，不要认为短期治疗可奏效。,乙型肝炎的预防,乙型肝炎的传播途经,母婴传播 血液传播 体液传播,乙型肝炎的传播途经,母婴传播是我国最主要的传播途经，包括子宫内、产程中和产后，如果不进行母婴传播阻断，乙肝妈妈所生的孩子60%在两年内可被传染上乙肝病毒，宫内感染大约5%，产后喂养和密切接触感染约20%-30%，其余均为分娩过程中感染，因此分娩过程中感染是乙肝母婴传播的主要途经。,乙型肝炎的传播途经,血液传播：输血或血制品，使用污染注射器等。 体液传播：包括唾液、精液、阴道分泌物，乙肝可以通过性接触和生活密切接触传播，但90%以上的乙肝配偶感染后可自动清除病毒，产生抗体；在没有注射乙肝疫苗的情况下由性传播而发生慢性乙肝的机率不到6%。,乙型肝炎的预防措施,注射乙肝疫苗 母婴传播阻断的措施 避免医源性传播,乙型肝炎的预防措施,乙肝疫苗的接种对象：所有新生儿是我国计划免疫的接种对象；乙肝病毒感染者的配偶；医务人员与其他高危人群；青少年、军人等。,乙型肝炎的预防措施,乙肝疫苗的接种方法： 注射时间：出生后0、1、6月各一次。 注射部位：上臂三角肌。 免疫成功率：90%以上。 免疫成功的标志：乙肝表面抗体转为阳性。 保护时间：一般为2年以上。,乙型肝炎的传播途经,乙肝疫苗的接种剂量： 非乙肝父母的新生儿：10微克/针； 乙肝父母的新生儿：20微克/第一针、10微克/第二针、10微克/第三针； 成年高危人群：20微克/针； 成年一般人群：20微克/针。,乙型肝炎的预防措施,母婴传播阻断的措施： 婚前检查：发现乙肝准妈妈和准爸爸； 产前检查：对大三阳妈妈进行产前干预； 产中保护：避免产程中交叉感染； 产后免疫：注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白； 产后保护：尽量避免母乳喂养。,乙型肝炎的预防措施,避免医源性传播措施 使用一次性注射器或实行一人一针一次消毒； 各种医疗器械及用具均应严格消毒； 把好输血及血制品、器官移植关，防止乙肝病毒经血传播。,乙型肝炎的护理措施,乙型肝炎的护理措施,隔离措施 病情观察 皮肤护理 治疗原则,乙型肝炎的护理措施,隔离措施乙型肝炎实施血液/体液隔离，病人症状、体征好转后可出院，再以家庭隔离方式隔离至HBsAg转阴。密切接触者应进行医学观察，乙型肝炎暂定为60日。,乙型肝炎的护理措施,病情观察密切观察生命体征，神志及精神状态。黄疸是否加重，有无出血倾向，出血的部位、量、颜色、次数。消化道症状有无改善，营养状况，肝、脾大小及质地变化，肝功能改变，测量体重、腹围，观察大小便颜色、量等的变化。如黄疸出现后胃肠道症状反而加重，且出现进行性腹胀、鼓肠疑为重型肝炎时，应及时报告医生并给予处理。,乙型肝炎的护理措施,皮肤护理黄疸型肝炎病人因胆盐刺激皮肤神经末梢引起瘙痒，影响休息和睡眠。应指导病人进行皮肤自我护理，减轻瘙痒，并避免皮肤损伤及感染，穿着布制柔软、宽松的内衣裤、勤换洗；保持床铺整洁、干燥，可用温水擦洗全身，不用刺激性肥皂及化妆品。瘙痒严重者可局部用止痒剂如炉干石洗剂。及时修剪指甲，避免搔抓防治皮肤破损。如已破损可涂龙胆紫，保持局部干燥，预防感染。,乙型肝炎的护理措施,治疗原则治疗以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过度疲劳和使用损害肝脏的药物。注意给药的方法、剂量、疗程及副作用等。,乙肝并发症的预防和护理,腹水 肝性脑病 出血 急性肾功能衰竭（肝肾综合征） 继发感染,乙肝并发症的预防和护理,腹水 观察病人有无心悸、呼吸困难、了解腹水消长情况，测量腹围每日1次，体重每周1次； 严重腹水病人应限制液体入量，并记录24小时出入量； 腹水病人常有尾骶部浮肿，皮肤极易受压、受损和继发感染，应加强皮肤护理，预防褥疮和感染； 酌情应用利尿剂，如双克、安体舒通、呋噻米、依他尼酸等，或输入白蛋白提高胶体渗透压后再给予利尿剂。观察药物的副作用，防止电解质紊乱，如长期使用双克、呋噻米、依他尼酸可以引起低血钾、低血钠，长期使用安体舒通可以引起高血钾等； 严重腹水与呼吸困难的患者，配合医生行腹穿、放腹水。,乙肝并发症的预防和护理,肝性脑病 肝性脑病是重症肝炎的主要死亡原因，护理时应注意以下几点： 避免各种肝性脑病的诱因，如上消化道出血、感染、大剂量利尿剂的使用、高蛋白质饮食、过度疲劳等； 密切观察患者的精神、神经症状，定期检查患者的瞳孔与血压变化，及时发现肝昏迷先兆； 如发生昏迷则协助医生进行抢救并以相应的护理。,乙肝并发症的预防和护理,出血 重型肝炎由于肝细胞大量坏死，导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少，再加上DIC导致的凝血因子和血小板消耗，患者可因严重的出血而危及生命。护理时应注意以下几点： 密切观察出血的表现，如注射部位有无大片瘀斑、牙龈出血、呕血、便血等，并观察生命体征、出血程度等； 及时送检血常规、血型、血小板及凝血酶原时间等，并配血备用； 嘱患者注意避免碰撞、损伤、不要用手挖鼻、不用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗，鼻出血可用.肾上腺素棉球压迫止血或用吸收性明胶海棉填塞鼻道止血，注射后局部至少压迫分钟，以避免出血； 若发生出血，按不同部位给以相应处理。,乙肝并发症的预防和护理,急性肾功能衰竭（肝肾综合征） 肝肾综合征也是重症肝炎的主要死亡原因，护士要注意： 密切观察患者的尿量，记小时出入量，按“量出为入”的原则控制入量，及时检查尿常规、尿比重、血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等，发现异常及时报告医生； 消除诱因，如上消化道出血、严重感染、大量利尿、多次及大量放腹水、使用肾毒性药物等； 遵医嘱使用扩容、扩血管药物，注意观察药物的疗效及副反应，如发生肾功能衰竭按肾衰常规处理。,乙肝并发症的预防和护理,继发感染 观察体温、血象、可能发生感染部位的症状、体征，常见的感染部位有口腔、呼吸道、肠道、泌尿道腹腔等； 预防感染的发生：保持病室空气新鲜、流通，做好病室环境消毒，做好口腔护理，及时清除呼吸道分泌物，防止口腔及呼吸道感染。注意饮食卫生及餐具的清洁和消毒，防止肠道感染。严格无菌技术操作，做好导尿病人的术后护理，防止泌尿系统感染。 及时采集可疑感染部位的标本并送检，如病原学检查阳性时应作药敏试验，以便选用敏感抗生素。 已感染病人及时使用抗生素。,关于乙肝的健康教育,关于乙肝的健康教育,心理指导 饮食指导 活动、休息指导 用药指导 讲解肝炎预防知识,关于乙肝的健康教育,心理指导：关心、体贴病人，向病人介绍有关肝炎的知识，帮助病人了解疾病的发生、发展及预后，消除病人思想负担，使其积极配合治疗与护理。,关于乙肝的健康教育,饮食指导 急性以适当热量、清淡、可口饮食为宜，如米粥、豆浆、鲜果汁等，鼓励病人多饮水，每日2000ml，以促进代谢产物和毒素排泄。慢性肝炎应给予高蛋白饮食，蛋白质摄入每日1.5-2g/kg；病情反复或加重，尤其疑有肝病脑病者，应限制蛋白质摄入，每日0.5g/kg以内。合并有肝肾综合征者，严格限制蛋白质摄入，热量由高糖类提供，停止摄入含钾的食物及药物。有腹水者，应给予低盐（摄入盐量2g/d）或无盐（摄入盐量0.5g/d）饮食，严重者摄入液量应限制在1000ml/d内。,