脊柱与四肢检查 Physical Examination of spine and Extremities,脊 柱 解 剖 学(Anatomy of spine), 构成:椎间盘 附件 脊髓 功能: 传递重力保护内脏保护脊髓,椎体 C：7 T：12 L:5 S:5 Co4,从背面观为正直 从侧面观类似“S”形： 生理性弯曲颈椎段-前凸胸椎段-后凸腰椎段-前凸骶椎-后凸,正常人,第七颈椎棘突 the 7th acanthi of cervical vertebrae,第3胸椎棘突：与肩胛冈内端平齐。 第7胸椎棘突：与肩胛骨下角最高点平齐。,返回,第4腰椎棘突或棘间：与髂嵴最高点平齐。 第5腰椎棘突：与髂结节平齐，为下背部正中沟的下端终点，为菱形窝的上点。,返回,脊柱检查内容,脊柱弯曲度 脊柱活动度 脊柱压痛与叩击痛,检查方法：视诊为主，辅以触诊和叩诊,脊柱弯曲度,检查方法：用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。,脊柱弯曲度,病理性变形 1.脊柱后凸(kyphosis)：也称驼背，多发生于胸段脊柱。临床意义：佝偻病、脊柱结核、强直性脊柱炎、老年脊柱退行性变、脊椎骨折 2.脊柱前凸(lordosis)：多发生在腰椎部位。临床意义：因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸等 3.脊柱侧凸(scoliosis)：分为姿势性和器质性两种侧凸临床意义：,佝偻病性脊柱后凸 rachitic kyphosis,多为佝偻病引起，其特点为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,返回,脊柱结核后凸畸形 tuberculous kyphosis,多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如“驼峰”样隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态 。,腰椎前凸 lumbar lordosis,腰椎过分前凸畸形，在站立位时观察最清楚。 其上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸，骨盆倾斜度增大； 如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大,1)姿势性侧凸(posture scoliosis) ：改变体位可使侧凸得以纠正。如平卧或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。 原因： 儿童发育期坐、立姿势经常不端正； 一侧下肢明显短于另一侧； 椎间盘脱出症； 脊髓灰质炎后遗症等。,2)器质性侧凸(organic scoliosis) :改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因: 佝偻病； 慢性胸膜增厚、胸膜粘连； 肩部或胸廓的畸形等,脊柱活动度,(一)颈部活动度 1.检查方法 病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查： (1)屈曲 (2)伸展 (3)侧屈 (4)旋转,脊柱活动度,2.临床意义 脊柱颈椎段活动受限常见于： (1)颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损； (2)颈椎增生性关节炎； (3)结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏； (4)颈椎外伤、骨折或关节脱位。,(二)腰部活动度的检查 1.检查方法： 嘱患者取标准的立正姿势，然后依次进行下列动作的检查。需注意，在运动中双足不准移动，双膝不可屈曲，骨盆不可左右旋转。 (1)腰椎前屈 -45度。 (2)伸展-35度。 (3)侧屈-30度。 (4)旋转-45度。,脊柱活动度,2.临床意义 脊柱腰椎段活动受限，常见于： (1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损； (2)腰椎增生性关节炎； (3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限； (4)结核或肿瘤使腰椎骨质破坏； (5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。,脊柱活动度,脊柱压痛与叩击痛,(一)脊柱压痛 1.检查方法 (图)。 2.结果判定 正常情况下脊棘突及椎旁肌肉均无压痛。某部位压痛多示其相应的脊椎或肌肉有病变，如脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等。若椎旁肌肉有压痛常为腰背肌纤维炎或劳损所致。,脊柱压痛与叩击痛,(二)叩击痛 1.检查方法 (1)直接叩击法 检查者用手指或叩诊槌直接叩击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的确检查。 (2)间接叩击法 (图)。 2.结果判定 正常人脊椎无叩击痛。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出等。叩击痛的部位多示病变所在。,四肢与关节检查内容,形态 活动度或运动,以视诊和触诊为主,形态异常,(一)肢体的形态异常,匙状甲(koilonychia)又称反甲 杵状指(趾) (acropachy) 肢端肥大（acral growth） 指关节变形（knuckle deformity） 膝关节变形（knee-joint deformity） 膝内外翻（genu varus,genu valgus） 足内外翻（pes varus, pes valgus） 肌肉萎缩（muscle atrophy） 下肢静脉曲张（varicose veins of lower extremity） 水肿（edema）,匙状甲又称反甲，指甲背面变成平坦，或凹陷成匙状，表面无光泽、脆弱。常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍 。可见于缺铁性贫血、风湿热、牛皮癣、手癣、甲癣、黑棘皮病、梅毒等,杵状指:手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大或鼓槌状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起，使指(趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于180度,爪形手 claw hand见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等,猿形手 monkey paw,梭形关节 fusiform joint,正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻(genua varum)或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X“形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻(genua valgum)或“X”形腿畸形。见于佝偻病和大骨节病等。,足内、外翻,扁平足 flatfoot,肌肉萎缩 muscular atrophy,大隐静脉曲张 varicosis of great saphenous vein,手部痛风石 tophi of hands,肘直线 straight line of elbow,让病人伸直肘关节，检查者触摸其鹰嘴及肱骨内、外上髁三个骨性突起。正常人的三个骨性突起在伸肘时为一直线，检查时应注意直线关系是否破坏。肘直线关系被破坏可见于肱骨髁部骨折、鹰嘴骨折移位和肘关节后脱位,肘后三角失常 abnormality of posterior cubitar triangle,回,形态异常,(二)运动功能检查,神经的协调下肌肉、肌腱带动关节活动来完成。1检查法 关节各方向的主动运动；被动运动。观察其活动范围及有无疼痛等。2. 关节活动障碍 见于相应部位骨折、脱位、炎症、肿瘤、关节的退行性变及肌腱、软组织损伤等。,思考题,姿势性侧凸与器质性侧凸的区别 脊柱压痛与叩击痛阳性的临床意义 缺铁性贫血可见哪种甲床 尺神经损伤的手形 浮髌试验的临床意义,第十节 神经系统检查,内容： 脑神经 运动功能 感觉功能 神经反射,先记大纲，再记内容,颅神经运动（肌力-肌张力-不自主运动-共济）感觉（浅-深-复合觉）反射（浅-深-病理）脑膜刺激征自主神经 颅神经口诀：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，十迷一副舌下全,脑神经检查,嗅神经（）： 功能：司嗅觉 检查法： 检查时闭眼，二则鼻孔分别检查 临床意义： 一侧嗅觉丧失提示同侧嗅球、嗅索或嗅丝的病变最常见于创伤 双侧嗅觉丧失见于蝶鞍附近肿瘤 、感冒。 嗅幻觉见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期，嗅觉过敏常见于癔病病人,脑神经检查,视神经（）： 功能：司视觉视力：视力表、指数、指动、光感视野：手试法粗测、视野计眼底：视乳头、动静脉、视网膜,脑神经检查,动眼、滑车和外展神经(、) 功能：支配眼外肌的运动，动眼神经还能支配提上睑肌瞳孔括约肌和睫状肌 检查：眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部12毫米 眼球：观察有无前突或下陷 眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动眼震瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径2mm瞳孔缩小；5mm瞳孔扩大。光反射：（直接、间接） 集合反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小,脑神经检查,三叉神经（）：感觉：检查面部两侧第、支配区及面中间和周边的痛温触觉。运动：请病人咬牙，触摸双侧咀嚼肌，张口观察下颌有否偏斜,脑神经检查,面神经（）：运动：嘱病人做皱额，闭眼，露齿，鼓腮及吹口哨动作。 味觉：检查舌前23的味觉。,脑神经检查,面神经（）：临床意义： 面神经麻痹分中枢型和周围型,脑神经检查,位听神经（）：包括耳蜗神经（司听觉）和前庭神经（司平衡） 耳蜗神经检查方法： 林尼（Rinne）试验：传导性耳聋 韦伯（Weber）试验：神经性耳聋 前庭神经功能检查：病人直立，两足并拢，两手向前平伸，观察病人睁眼、闭眼时能否站稳 临床意义：前庭神经损害时产生眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡失调等症状。,脑神经检查,舌咽、迷走神经（、）： 功能：舌咽神经司舌后1/3和咽部的一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动；迷走神经司咽喉的感觉和运动 检查 运动:发音，饮水、吞咽 感觉 : 两侧软腭及咽后壁，舌后1/3的味觉 咽反射 球麻痹（延髓麻痹：）呛咳，吞咽困难，声音嘶哑或失音,脑神经检查,副神经（）：功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌 检查：转颈，耸肩,脑神经检查,舌下神经（）：功能：支配舌肌运动 检查：伸舌偏斜舌肌萎缩肌束颤动,感觉系统检查,注意点： 被评估者意识清晰，配合评估 注意解释目的与方法 左右、远近端对比 自感觉缺失向正常部位 自远端向近端,感觉系统检查,浅感觉：痛、触、温度觉 深感觉：运动觉、位置觉、震动觉 复合感觉（皮层感觉）： 定位觉 两点辨别觉 图形觉 实体辨别觉,浅感觉 1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，每次轻重程度尽量一致。 2）触觉：用棉絮在皮肤上轻轻掠过。 3）温度觉：冷水010，温水4050交叉地接触病人皮肤。,深感觉 位置觉：检查者以5左右的幅度，轻轻移动病人的手指和足趾关节，请病人说出移动方向。震动觉：将128赫的音叉振动后置于骨隆起处，让病人说出振动的感觉和持续时间,复合感觉： 定位觉：用手指指出被触部位，正常不超过1cm。 二点辨别觉：测出能区别出二点的最小距离。 图案觉：用钝物在皮肤上画简单图形，请病人识别。 形体觉：凭着手抚摸一种物体，讲出该物体形状、内容,运动系统检查,肌力：肌肉运动时的最大收缩力 检查：上肢（肩、肘、腕、指）下肢（髋、膝、踝、趾）,分级：6级,肌力检查,肌力减退,部位： 单瘫：脊髓灰质炎 偏瘫：颅内病变、脑卒中 交叉性瘫痪：脑干病变 截瘫：脊髓外伤、炎症,运动系统检查,肌张力：静息状态下肌肉的紧张度增高：痉挛样/折刀样铅管样/齿轮样降低,运动系统检查,去脑强直：角弓反张,四肢强直,肌张力增高.“伸肘,肩及前臂内旋,下肢伸直”. 去皮层强直:上肢屈曲,下肢伸直. “屈肘,肩部内收,腿及踝部伸直”,运动系统检查,不自主运动：即不随意运动，患者意识清醒的情况下，随意肌不自主 收缩所产生的一些无目的的异常运动。多为椎体外系损害的表现。,震颤：帕金森病、小脑病变舞蹈样动作：舞蹈病、儿童脑风湿性病变手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性手足搐搦：低钙血症、碱中毒,