第三章 急诊科的设置与管理,急危重症护理学,第一节 急诊科的布局与设置 一、急诊科的布局 二、急诊科的设置,1,一、急诊科的布局,（一）总体布局 1.急诊科的标志C:UsersAdministratorDesktop急诊.jpg - 醒目 （各功能部门的标志醒目 ）（重要部门，如CT室、手术室、住院部等标志 ） 2.急诊科的平面布局C:UsersAdministratorDesktop急诊3.jpg （便于病人迅速到达 ）（临近大型影像检查部门）,1,一、急诊科的布局,（二）区域布局1. 医疗区（1）预检分诊处（台）：设在急诊科入口最醒目的位置,，分诊处应有足够的使用面积，配备有导医或（及）导诊员。 （2）急诊抢救室：应临近急诊分诊处， 抢救室内设置需遵循以下原则：应有足够的空间（不少于12m2/床）。配有基本的急救器械与检查器械，各种抢救药品、物品要实行“四定”有足够的照明设施，有足够的电源，设抢救床23张，,1,（3）诊疗室：一般综合性医院急诊科应设立内科、外科、小儿科、妇产科、骨科等分科急诊诊室， （4）清创室：应紧靠外科诊疗室或与诊疗室成套间，配备开展外伤清创缝合及急诊小手术的器械及物品。 （5）急诊手术室：应紧靠外科诊室。 （6）治疗室和处置室：应有独立的治疗室和处置室,1,（7）急诊观察室：急诊科应当根据急诊病人流量和专业特点设置观察床、收住需要在急诊临时观察的病人（8）急诊重症监护室（EICU）：为严重创伤、中毒、各种休克、心力衰竭、急性呼吸衰竭等各种急危重症提供优质的监护和强化治疗。（9）急诊病房：尽量将不同系统疾病的病人分别安置，防止院内交叉感染,1,2. 支持区 （1）急诊医技部门：应设置药房、检验室、X线检查室、心电图室、超声室等 （2）辅助及支持部门：包括挂号处、收费处及保安、后勤等部门。,一、急诊科的布局,1,二、急诊科的设置,（一）急诊科的人员编制 1. 急诊科人员资质 应受过专门训练，具备独立工作能力。 2. 急诊科人员编制 应有固定的急诊医生，且不少于在岗医生的75%。急诊科的护士要有固定的、不少于在岗护士的75%。 （二）通讯、信息设备 急诊科应当设有急诊通讯装置（电话、传呼、对讲机）。,1,（三）急诊科仪器设备及药品 1. 仪器设备 心电图机、心脏起搏/除颤仪、心肺复苏机、简易呼吸气囊、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器（或中心吸引）、给氧设备、洗胃机。 2. 急救器械 一般急救搬动、转运器械，各种基本手术器械。 3. 抢救室急救药品 心肺复苏药物、呼吸兴奋药、血管活性药物、利尿及脱水药物；抗心律失常药物；镇静药；止痛、解热药；止血药；常见中毒的解毒药、平喘药、纠正水电解质酸碱失衡药、各种静脉补液液体、局部麻醉药、激素类药物等。,1,第二节 急诊科的管理一、急救绿色通道二、急诊护理应急预案三、急诊护理工作质量管理,1,一、急救绿色通道,急救绿色通道 是指医院为急危重症病人提供快捷高效的服务系统，包括在分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。,1,（一）急救绿色通道的范围,1、各种急危重症病人：休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者。2、无家属陪同且需急诊处理的病人。3、批量病人，如外伤、中毒等。,1,（二）急救绿色通道的管理,1. 醒目标志、抢救优先 2. 合理配置、规范培训 3. 正确分诊、有效分流 4. 首诊负责、无缝衔接 5. 分区救治、优化流程 6. 定期评价、持续改进 7. 规范运行、有效救治,1,二、急诊护理应急预案,（一）编制目的 提高快速反应急救处理能力，切实 （二）基本原则1. 简明扼要、明确具体 2. 责任明确、分级负责 3. 培训演练、快速反应 （三）常见类型1.常见急症的应急预案 2. 突发事件的应急预案3. 灾难批量伤（病）员的应急预案,1,二、急诊护理应急预案,（四）应急准备 1. 根据应急预案的不同类型，合理调配人力资源。尽可能团人员准备队协作， 2. 物资准备 除急诊科正常使用的抢救物品、药品、器材外，另增备有隔离衣、手术衣、无菌手套、消毒剂等 3. 区域准备 区域的有效保障及合理划分，是应急预案顺利实施的保证。 （五）启动与运行 由院领导及各职能部门负责人，各部门统一指挥，统筹安排，各司其职，密切协作，确保急救工作有序进行。,1,三、急诊护理工作质量管理,（一）组织实施 急诊科实行医疗（护理）副院长、护理部主任、急诊科科护士长、护士长、护士多级管理。 （二）基本原则1. 建立健全规章制度 制度建立和执行是质量管理的核心。 2. 优化急诊工作流程 三个方面的优化：救治流程：抢救流程：转归流程：,1,3 实行“三区四级”就诊 一级是濒危病人，二级是危重病人，三级是急症病人，四级是非急症病人。红区即抢救监护区，适用于一级和二级病人处置。黄区即密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。绿区即四级病人诊疗区4 定期评价与反馈,1,三、急诊护理工作质量管理,（三）具体目标及措施1. 稳定急诊护理专业队伍 2. 提高分诊准确率 3. 提高病人身份识别的准确性 4. 完善急救备用物资管理机制 5. 提高危重病人抢救成功率 6. 提高急诊病人的住院率 7. 规范护理文书8. 保证护患沟通畅通,1,第三章 急诊科的设置与管理,1. 急救绿色通道的概念？ 2. 急救绿色通道的范围是什么？ 3. 简述急诊应急预案的常见类型。,思考题,思考题,1,急诊护理，重在及时,第三章 急诊科的设置与管理,谢 谢,1,第二十章 急危重症 连续性血液净化治疗的应用与护理,急危重症护理学,连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）也称为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），是指用净化装置通过体外循环方式，连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。,1,常见的连续性血液净化技术,连续性血液净化的特点,连续性血液净化实施要素,血液净化基本原理,第一节 概述,1,一、常见的连续性血液净化技术,1,二、血液净化基本原理,清除溶质的主要方式 弥散（diffusion） 对流（convection） 吸附（adsorption）,1,弥散（Diffusion）,溶质分子在不同浓度的溶液中分散趋于均匀的过程 跨膜弥散的过程称为透析 小分子毒素,1,对流（Convection）,溶质分子在压力梯度下随着水分进行跨膜移动 血液滤过的基础 中、大分子物质，小分子物质也清除,1,吸附（Adsorption）,大分子量物质 免疫吸附的基础,1,血液净化治疗时各种溶质的清除机制,1,三、连续性血液净化的特点,1. 血流动力学稳定 2. 纠正酸碱紊乱 3. 溶质清除率高 4. 营养支持 5. 清除炎性介质 6. 缺点 连续治疗使体外循环凝血的风险增加； 连续抗凝增加出血的风险； 滤过丢失有益物质； 乳酸盐对肝功能衰竭者不利； 难以建立每种药物应用指南。,1,四、连续性血液净化实施要素,（一）血管通路建立 静脉-静脉血管通路 临床最常用 动脉-静脉血管通路 临床少见 （二）操作要素 血泵 静脉-静脉血液滤过时，作为血液流动的动力 血滤器 较好的生物相容性、无毒。 截流分子量明确， 高通透性、高滤过率及抗高压性的物理性能。 血滤器内容积较小，为4060ml。,1,四、连续性血液净化实施要素,置换液 血液滤过滤液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超滤率为1020ml/mim时，需补充与细胞外液相似的液体，称“置换液”。 抗凝剂 主要目标：一是尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持血滤器和血路的有效性；二是尽量减少全身出血的发生率。临床常用的抗凝剂有普通肝素、低分子肝素和枸橼酸等。液体平衡管理,1,1,一、连续性血液净化技术的应用范围,急性肾功能衰竭合并高钾血症、酸中毒、肺水肿；急性肾功能衰竭合并心力衰竭；急性肾功能衰竭合并脑水肿；急性肾功能衰竭伴高分解代谢；肾移植术后。,（一）在复杂性急性肾功能衰竭中的应用,1,一、连续性血液净化技术的应用范围,（二）在非肾脏疾病中的应用 全身炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 急性重症胰腺炎（ASP） 其他 （三）CBP治疗的禁忌证 无法建立合适的血管通路 严重的凝血功能障碍,1,血液管路不畅滤器凝血管道连接不良空气栓塞水、电解质平衡紊乱,技术性并发症,处理,采取措施恢复正常的血管通路功能应用血泵整个管道必须在可视范围有特殊的监测和报警系统 液体平衡系统,1,临床并发症,过敏反应,其他,感染,低温,出血,血栓,1,三、连续性血液净化的监测和护理,（一）CBP机器的监测1. 压力监测 直接监测的压力包括：动脉压（PA）、滤器前压（PBF）、静脉压（PV）、超滤液侧压（PF）等。通过直接测量的值计算的压力参数，包括跨膜压（TMP）、滤器压力降（PFD） 2. 安全性监测 空气监测漏血监测容量平衡监测,1,三、连续性血液净化的监测和护理,（二）CBP治疗中的护理1. 严密观察生命体征 密切注意病人意识变化2. 液体的管理 准确记录出入液量，根据各项具体指标设置参数3. 血电解质和血气的监测 严密监测血生化、血气分析等指标4. 出血的预防和监测 及早发现出血并发症，调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法，避免引起的严重出血并发症。5. 预防感染 严格无菌操作是预防感染的重要措施6. 血管通路的护理 妥善固定血管通路 妥善封管 妥善固定7. 其他 加强病人的心理护理、压疮的预防及护理。,1,第二十章 急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理,思考题 病人，男性，50岁，肺炎导致低血压，重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片提示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，肌酐升至3.2mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SPO290%，水肿，体重增加20kg，K4.3mmol/L，BUN110mg/dl，SBP90100mmHg，大剂量升压药，肺动脉楔压（PAWP）24mmHg，应用利尿剂，上12小时尿量160ml。 1. 该病人应该选用何种治疗方式，该治疗方式有何特点？ 2. 治疗过程中的临床并发症是什么？ 3. 简述连续性血液净化治疗中的护理。,1,谢 谢,第二十章 急危重症连续性血液净化治疗的应用与护理,1,