第四十七章 颈肩痛与腰腿痛 病人的护理,学习目标,识记： 准确复述颈椎病及腰椎间盘突出症的定义、临床表现 回忆颈肩痛、腰腿痛的病因及发病机制 正确陈述颈椎病的分类 理解： 举例说明颈椎病的术后护理措施。 比较腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的异同点,学习目标,运用：指导患者合理佩戴腰围指导腰椎手术后病人进行功能锻炼及下床指导肩周炎病人进行功能锻炼,主要内容,颈肩痛 颈椎病 肩关节周围炎腰腿痛 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症,颈肩痛,颈肩痛主要痛点在颈部及肩关节周围，常见疾病为颈椎病、肩周炎,颈肩痛病因,急性损伤 颈椎病与颈椎间盘突出 颈椎结核、感染、先天畸形类风湿性或强直性脊柱炎 刺激或压迫颈神经根或脊髓引起 耳与咽喉部疾患或感染 肩和上臂疾患 内脏疾病 其他 落枕及颈肩部软组织损伤,解 剖 概 要,脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联合而成。颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。,各部椎骨的特征,寰椎（第1颈椎）无椎体、棘突、关节突。 由前后弓和两个侧块组成,各部椎骨的特征,枢椎（第2颈椎）有齿突棘突粗大,寰 枢 关 节,三个关节面 带动头部左右旋转,各部椎骨的特征,3-6 颈椎特征椎体小呈椭圆形 横突有孔（内有椎动、静脉通过） 棘突分叉,各部椎骨的特征,隆椎（第7颈椎）棘突最长，末端不分叉是临床上计数椎骨和人针灸取穴的重要体表标志（低头）,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis）指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起相应的症状和体征 好发部位为颈56和颈67,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 病因 颈椎间盘退行性变 损伤 先天性颈椎管狭窄,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 分类与发病机制 神经根型：约占颈椎病的50%60%，系椎间盘向后外侧突出致钩椎关节或椎间关节增生、肥大，进而刺激或压迫神经根所致 脊髓型：约占颈椎病的10%15%，由后突的髓核、椎体后缘的骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带压迫或刺激脊髓所致,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 分类与发病机制 椎动脉型：由颈椎横突孔增生狭窄、颈椎稳定性下降、椎间关节活动移位等直接压迫或刺激椎动脉，使椎动脉狭窄或痉挛，造成椎-基底动脉供血不全所致 交感神经型：由颈椎各种结构病变刺激或压迫颈椎旁的交感神经节后纤维所致,颈椎病临床表现,神经根型颈椎病 最常见 症状： 颈部疼痛及僵硬，向肩部及上肢放射；皮肤可有麻木、过敏等感觉改变；上肢肌力下降，手指动作不灵活。 体征：头部偏向患侧；颈肩部局限性压痛，活动受限；上肢牵拉试验（+）、压颈试验（+） 上肢放电样疼痛,压头试验,上肢牵拉试验,颈椎病临床表现,脊髓型颈椎病 最严重的类型 症状： 手部发麻，活动不灵活，精细活动失调，握力减退；下肢无力发麻，步态不稳，有踩棉花样感；后期大小便功能障碍。 体征：随着病情加重，发生自下而上的上运动神经原性瘫痪。 四肢无力和麻木,Hoffmann征为上肢的锥体束征，检查方法是用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如病人拇指内收，其余各指也呈屈曲动作即为阳性。Babinski征为锥体束病损时，大脑失去了对脑干的脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用检查方法：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。,颈椎病临床表现,椎动脉型颈椎病 症状： 眩晕、头痛、视觉障碍、猝倒等一过性脑或脊髓缺血表现； 头部活动时可诱发或加重。 体征：颈部压痛，活动受限。 眩晕,颈椎病临床表现,交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状：偏头痛、头晕；视物模糊、眼球发胀、眼睑下垂；耳鸣、听力下降;面部发麻；出汗异常、心律失常、心跳过速、心前区疼痛、血压增高及消化道症状。 交感神经抑制症状：头昏眼花、流泪、鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。 交感神经兴奋或抑制症状,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 辅助检查 实验室检查 脊髓型颈椎病者行脑脊液动力学试验显示椎管有梗阻现象 影像学检查 X线：生理前凸减小、消失或反常，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄 CT 、MRI：可示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，脊髓受压,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 处理原则 非手术治疗 枕颌带牵引 颈围 推拿按摩 脊髓型禁用 理疗 药物治疗,颌枕带牵 引,方法：用26kg重量牵引，多用于需较长时间牵引者，常用颌枕带，取坐位或仰卧位牵引，连续牵引68小时，2周为一疗程。,颈部制动,目的和作用：使颈部肌肉获得充分休息，缓解因肌痉挛所致的疼痛，减少突出的椎间盘对脊髓、神经根及椎动脉的刺激，减少颈椎间盘的劳损，延缓退变。,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 处理原则 手术治疗 手术指征 保守治疗半年无效或影响正常生活和工作 神经根性剧烈疼痛，保守治疗无效 上肢某些肌肉、尤其手内在肌无力、萎缩，经保守治疗46周后仍有发展趋势,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理-社会状况,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理评估 术后评估 手术情况 生命体征 伤口及引流情况 疼痛及康复情况 认知状况,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 常见护理诊断/问题 低效性呼吸型态 与颈髓水肿、植骨块脱落或术后颈部水肿有关 有受伤害的危险 与肢体无力及眩晕有关 潜在并发症 术后出血、脊髓神经损伤 躯体活动障碍 与颈肩痛及活动受限有关,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理目标 病人疼痛减轻或消除呼吸正常、有效 病人安全，无眩晕和意外发生 术后出血、脊髓神经损伤等并发症得到有效预防或及时发现和处理 病人肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施 术前护理 心理护理 术前训练 呼吸功能训练 气管、食管推移训练 俯卧位训练 安全护理,目的：增加肺活量，促进痰液排 出，减少术后并发症。 方法：深呼吸，有效咳嗽，增强胸部肌肉力量的锻炼。,呼吸功能锻炼,方法：患者自己或护理人员用24指插入切口一侧的颈内脏鞘与血管鞘之间持续地向非手术侧牵拉推移或用大拇指推移，必须将气管推过中线,气管食管推移训练,气管食管推移训练,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施 术后护理 密切监测生命体征 体位护理 并发症观察与护理 术后出血 脊髓神经损伤 植骨块脱落 功能训练,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施 健康教育 纠正不良姿势 保持良好睡眠体位 选择合适枕头 避免外伤 加强功能锻炼,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理措施 健康教育 纠正不良姿势 保持良好睡眠体位 选择合适枕头 避免外伤 加强功能锻炼,颈部保健操加强颈椎功能锻炼,颈肩痛,颈椎病（cervical spondylosis） 护理评价 通过治疗与护理，病人是否： 维持正常、有效的呼吸 未发生意外伤害、能陈述预防受伤的方法 未发生并发症，若发生得到及时处理和护理 肢体感觉和活动能力逐渐恢复正常,颈肩痛,肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis） 指发生于肩关节囊、韧带、肌腱及滑囊等肩关节周围软组织的退行性变和慢性损伤性炎症，又称肩周炎，俗称凝肩。多发于50岁左右人群，故又称“五十肩”，女性多于男性,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 病因 肩关节周围病变 肩关节周围软组织劳损或退变 肩关节急性创伤 肩部活动减少 肩外疾病 颈椎源性肩周炎 冠心病,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 临床表现 症状 疼痛 肩关节活动僵硬 肩部怕冷 体征 压痛及活动受限 肌痉挛与萎缩,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 辅助检查 X线检查示颈肩部骨质疏松征象 肩关节造影可见关节囊体积明显减小,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 处理原则 以非手术治疗为主，根据肩周炎的不同时期及其症状的严重程度采取相应的治疗措施 早期：积极解除疼痛、预防关节功能障碍 晚期：积极恢复关节运动的功能,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 常见护理诊断/问题 躯体活动障碍 与肩关节损伤或粘连固定有关 卫生、穿衣等自理缺陷 与肩关节疼痛和活动受限有关,颈肩痛,肩关节周炎（scapulohumeral periarthritis） 护理措施 功能锻炼 “锥摆”运动 “爬墙”运动 保护肩关节 日常生活能力训练,腰腿痛,腰腿痛是一组临床常见症状，指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，常伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状,腰腿痛,病因 腰部疾病 损伤性 退行性 先天性 肿瘤 其他,腰腿痛,病因 内脏疾病 消化系统疾病 泌尿系统疾病 妇科疾病 其他 代谢性疾病,腰腿痛,腰椎间盘突出症（herniation of lumbar intervertebral disc）指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一,腰腿痛,腰椎间盘突出症 病因 椎间盘退行性改变：基本病因 长期震动 过度负荷 外伤 妊娠 其他,病理和分型,膨隆型突出型脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型,57,腰腿痛,腰椎间盘突出症 临床表现 症状 腰痛 下肢放射痛 间歇性跛行 马尾综合征,腰腿痛,腰椎间盘突出症 临床表现 体征 腰椎侧凸 腰部活动障碍 压痛、叩痛 直腿抬高试验及加强试验阳性 感觉及运动功能减弱,直腿抬高试验,60,腰腿痛,腰椎间盘突出症 辅助检查 影像学检查 X线：直接反映腰部有无侧突、椎间隙有无狭窄 CT：显示黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向 MRI：显示椎管形态、神经根和脊髓受压情况,腰腿痛,腰椎间盘突出症 处理原则 非手术治疗 绝对卧床休息 骨盆牵引 物理治疗 皮质激素硬膜外注射 髓核化学溶解法,腰腿痛,腰椎间盘突出症 处理原则 手术治疗 手术指征 手术类型 椎板切除术和髓核摘除术 椎间盘切除术 脊柱融合术 经皮穿刺髓核摘除术,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理评估 术前评估 健康史 一般资料 既往史 外伤史 家族史 身体状况 心理-社会状况,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理评估 术后评估 手术情况 身体状况,腰腿痛,腰椎间盘突出症 常见护理诊断/问题 慢性疼痛 与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及术后切开疼痛有关 躯体活动障碍 与疼痛、牵引或手术有关 潜在并发症 脑脊液漏、神经根粘连等,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理目标 病人疼痛减轻或消失 病人能够使用适当的辅助器具增加活动范围 病人未发生并发症，或并发症能够被及时发现和护理,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理措施 术前护理 卧硬板床 佩戴腰围 保持有效牵引 有效镇痛 完善术前准备 心理护理,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理措施 术后护理 观察病情 体位护理 引流管护理,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理措施 术后护理 功能锻炼 四肢肌肉、关节的功能锻炼：卧床期间 直腿抬高锻炼：术后1日 腰背肌锻炼：术后7日 行走训练,腰背肌功能锻炼,71,腰腿痛,腰椎间盘突出症 护理措施 术后护理 并发症的观察及护理 监测生命体征 加强引流液的观察,