,肝 性 脑 病,掌握：肝性脑病的病因、重点诱因、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。 了解：本病的发病机制、病理。,讲授目的和要求,教学内容,概述、病因与诱因 发病机制和病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗,病例：男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。,是由严重肝病或门体分流引起的，以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。轻者轻微智力减退。重者意识障碍、行为失常和昏迷。,定 义,肝硬化各类肝炎其它肝病暴发性肝功能衰竭原发性肝癌门-体分流,基础疾病 Underlying,严重肝病,门体分流术,血液动力的原因,正常情况,代谢的原因,NH4+,defect,主要的病理基础,消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 安眠镇静药,麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染,诱 因 Precipitating Factors,氨中毒学说门-体分流重要发病机制神经递质学说-氨基丁酸/苯二氮假性神经递质色氨酸锰离子肝脏-胆道-肠道,发病机制,氨中毒学说,血氨的生成和清除 肝性脑病时血氨增多的原因 氨对中枢神经系统的毒性作用,发病机制,干扰三羧酸循环，影响大脑能量供应。 增加中性氨基酸摄取，致大脑抑制增加。大量谷氨酰胺造成脑水肿。 干扰神经电活动，影响大脑功能。,氨中毒学说：氨对大脑的毒性作用,发病机制,肠道 含氮物质,肾 谷氨酰胺,骨骼肌 谷氨酰胺,血 氨 （NH3),肝 尿素合成,脑、肾 谷氨酸、谷氨酰胺,肾 排尿素、氨,肺 排氨,PH6 PH6,氨中毒学说,肝性脑病时血氨增多的原因 消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 摄入过多的含氮食物：高蛋白饮食、消化道出血 低钾性碱中毒：（排钾利尿）促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症、血氨增高；缺氧降低脑对氨毒性的耐受性。,发病机制,氨中毒学说,肝性脑病时血氨增多的原因 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：组织分解代谢产氨增加。肠道产氨增加。 低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。,发病机制,病例：男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。,大脑、小脑灰质和皮质的星形细胞肥大和增生。 脑皮质变薄，神经元和神经纤维消失。 大脑皮质深层片状坏死，波及小脑、基底节。,急性：常无明显的解剖异常，主要是脑水肿。,慢性：,病 理 Pathological changes,临床表现 Clinical Manifestations,主要表现为高级神经中枢的功能紊乱，以 及运动和反射异常，其临床分为五期。,扑翼样震颤,1 嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急速而不规则的扑击样抖动。 2 嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。,扑翼样震颤,20160425_170453.mp4,扑翼样震颤,分期 扑翼样震颤 精神状态 脑电图0期潜伏期 正常 无性格和行为异常 - 1期前驱期 可有 轻度性格改变、焦虑，精神异常，欣快感，淡漠 2期昏迷前期 有 嗜睡、言语不清，行为异常，定向力、计算力下降 +3期昏睡期 有 昏睡可唤醒、神志不清或幻觉神经体征(+) +4期昏迷期 不能引出 意识完全丧失，深昏迷， 明显异常 反射消失,临床表现 Clinical Manifestations,与其他代谢性脑病相比并无特征性。 原发病的表现+并发症表现：黄疸，出血倾向，肝臭、各种感染、肝肾综合征，电解质紊乱。,临床表现 Clinical Manifestations,原发病的表现,病例：男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。,1、血生化检查。 2、电生理检查：脑电图、诱发电位 3、心理智能测验。 4、影像学检查。,辅助检查 Diagnostic tests,一、血生化：血氨：慢性HE 急性HE 正常肝功能：异常。 二、电生理：脑电图 IIIII期 47次秒波或三相波 IV期 13次秒的波。 脑电图的特异性不强，诊断价值较小。,辅助检查 Diagnostic tests,数字连接试验,1,2,4,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,急性肝性脑病头部（CT、MRI检查可发现脑水肿，慢性患者可有不同程度的脑萎缩）。,影像学检查,主要依据： 1.严重肝病、广泛门体侧支循环2.肝性脑病诱因3.精神错乱、昏睡、昏迷等4.明显肝功能损害或血氨增高 参考依据：1.扑翼样震颤2.典型的脑电图改变、诱发电位3.心理智能测试可发现潜伏期肝性脑病4.排除其他如脑血管意外,诊 断 Diagnosis,以精神症状为主的，应与精神病鉴别。 引起昏迷的其他疾病：糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量。 进一步追问肝病史，检查肝脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。,鉴别诊断 Differential diagnosis,病例：男性、55岁、患乙肝5年，近一年来腹胀，腹围加大，当地医院诊断为肝硬化腹水、常自服利尿剂，3天前出现黑便，每天4-5次，软便，量约50ml/次，昨晚出现神志模糊，查体BP100/60mmHg，意识欠清，能喊醒、不能正确回答问题、肝病面容，肝掌，胸前可见蜘蛛痣，腹膨隆，拒按压，移动性浊音阳性。 -排除低血糖？脑血管意外？颅内感染？ -肝功能、血氨、血糖、CT？腰穿,肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。 治疗目的：建立和恢复正常的神经功能，促进意识恢复。积极治疗原发病。,治 疗 Treatment,（一）一般治疗（消除诱因)1.饮食(1)、期患者禁食蛋白质。、期患者：开始数天蛋白质20克/d。(2)每日供给热量5.06.7kJ,足量维生素，以碳水化合 物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。(3)脂肪可延缓胃的排空宜少用。(4)鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液。,治 疗 Treatment,（一）一般治疗(5)每日可进36g必需氨基酸。(6)胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注25 葡萄糖溶液维持营养。(7)在大量输注葡萄糖的过程中，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。(8)神志清楚后，逐步增加蛋白质至4060g/d。以植物蛋白为主。,治 疗 Treatment,（一）一般治疗2. 慎用镇静药：-使用麻醉、止痛、安眠、镇静等药物，可诱发或加 重肝性脑病。-狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、副醛、水合氯醛 、哌替啶及速效巴比妥类。-安定、东莨菪碱可减量使用（常量的1/2或1/3） 。可试用异丙嗪（非那根）、氯苯那敏等抗组胺药。,治 疗 Treatment,（一）一般治疗 3.止血和清除肠道积血：上消化道出血应尽快止血。清除肠道积血可用生理盐 水+弱酸性溶液（例如稀醋酸液）、33.3乳果糖灌肠 。或25硫酸镁导泻。 4.纠正水、电解质和酸碱平衡失调：避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意补充水、电解质，纠正酸碱平衡失调。 5.控制感染、纠正缺氧和低血糖。,治 疗 Treatment,(二）药物治疗 1.减少肠道氨的生产和吸收 （1）灌肠或导泻 口服或鼻饲25硫酸镁、乳果糖、乳梨醇、乳糖导泻。急性门体分流性脑病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗，禁用碱性肥皂液。 （2）抑制细菌生长 新霉素有良效。少数出现耳毒性和肾毒性，故不宜超过一个月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，适用于肾功能不良者。利福昔明1.2g/d,疗效和新霉素相等。,治 疗 Treatment,(二）药物治疗 1.减少肠道氨的生产和吸收 （3）口服有益菌粪肠球菌SF68，可反复使用。嗜酸乳酸杆菌。 2.促进体内氨的代谢(1)L-鸟氨酸-L-天冬氨酸（OA)：促进鸟氨酸循环而降血氨(2)鸟氨酸-酮戊二酸作用同OA。(3)苯甲酸钠治疗急性门体分流性脑病，与氮源性物质结合形成马尿酸从肾脏排出而降低血氨。,治 疗 Treatment,(二）药物治疗 2.促进体内氨的代谢 (4)谷氨酸钾和谷氨酸钠与氨结合形成谷氨酰胺而降低血氨。尿少时少用钾 剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂，碱血症禁用。 (5)精氨酸促进鸟氨酸循环而降低血胺。药呈酸性，适用pH偏高的患者。对重症肝炎所致的急性肝性昏迷无效。,治 疗 Treatment,(二）药物治疗 3.GABA/BZ复合受体拮抗药GABA受体的拮抗剂有荷包牡丹碱，弱安定类药受体的拮抗剂为氟马西尼。对患者有促醒作用。维持时间短。,治 疗 Treatment,(二）药物治疗 4.减少或拮抗假神经递质支链氨基酸液，含缬氮酸、亮氨酸和异亮氨酸。能竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。抑制大脑中假神经递质的形成。摄入富含支链氨基酸的混合液对患者是安全的。18AA（肝安）,治 疗 Treatment,(二）药物治疗5.其他药物(1)驱锰药：大脑基底神经节有锰沉积 (2)L-肉碱：可加强能量代谢,治 疗 Treatment,（三）其他治疗1. 减少门体分流：介入法钢圈或气囊栓塞有关门脉系统，减少分流。2. 人工肝：用分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物质。 3. 肝移植： 肝移植是一种治疗终未期肝病的公认有效的治疗。4. 肝细胞移植：门静脉和肝内移植或脾内移植 。,治 疗 Treatment,（四）对症治疗1.纠正水、电解质和酸碱平衡失调： 入液不超过2500ml/日。腹水患者入液量=尿量+1000ml。纠正缺钾和碱中毒，碱中毒可用精氨酸。2.保护脑细胞功能：冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。3.保持呼吸道通畅：深昏迷者，应作气管切开给氧。,治 疗 Treatment,4.防治脑水肿： 静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿 5. 左旋多巴：多巴胺前体,改善神志。,治 疗 Treatment,预 防 Prevention,积极防治肝病，避免一切诱发肝性脑病的因素。 及时发现和治疗轻微和前驱期的肝性脑病。,谢 谢！,