,耳带状疱疹,8/28/2018,带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升 。,8/28/2018,发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续13天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般23周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着,1,临床表现,典型表现,8/28/2018,（1）眼带状疱疹 系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎 （2）耳带状疱疹 系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征 （3）带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹常伴有神经痛，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可发生，但多在皮损完全消退后或者1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛 （4）其他不典型带状疱疹 与患者机体抵抗力差异有关，可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹,2,耳带状疱疹因在1907年由Ramsey Hunt首先描述，故又称为Ramsey Hunt综合征或Hunt综合征即亨特综合征，是由带状疱疹病毒（HZV）或水痘-带状疱疹病毒感染的疾病。因面神经膝状神经节疱疹病毒感染所引起的一组特殊症状，主要表现为一侧耳部剧痛，耳部疱疹，可出现同侧周围性面瘫，伴有听力和平衡障碍，故又称为膝状神经节综合征,2,2,耳带状疱疹,2,特殊表现,2,5,临床表现,检查,治疗,预防护理,耳内及耳周灼热感，在面神经感觉支分布区域的耳郭及外耳道可见到水疱。疼痛剧烈，严重者可见口眼歪斜、耳鸣耳聋、眩晕等。不少患者还出现轻度广泛的脑炎。耳聋可为永久性的，也可能出现部分性或完全性的恢复。眩晕可持续数天至数周。面瘫可为暂时性或永久性的,1,临床表现,耳甲腔、外耳道、乳突皮肤出现疱疹，偶尔可见于鼓膜上。皮疹如针头大小，密集成簇状，数日后可破溃流水、结痂,脊液中出现淋巴细胞，且蛋白含量常增高。,2,检查,1.一般治疗 多休息，给以易消化的饮食和充足的水分。预防继发细菌感染。不要摩擦患处，避免水疱破裂。可外用中草药或雷夫奴尔湿敷，促使水疱干燥、结痂。老年重症患者，尤其发生在头面部的带状疱疹，最好住院治疗，以防并发症的发生。患“带状疱疹”提示患者身体免疫力处于低状态，应及时采取相应的措施。某些患者在皮损完全消失后，仍遗留有神经痛，这时可采取针灸、理疗等缓解疼痛。,3,治疗,余世维,仕强,讲师的角色定位,2.药物治疗 （1）糖皮质激素可在急性期减轻面神经的炎性反应和消肿，使之在固定管径的面神经骨管内受压减轻，从而减轻了面神经因水肿增粗而受到面神经骨管压迫、微循环障碍的程度，因此，糖皮质激素治疗为该病的首要和主要的药物治疗。糖尿病、结核、胃溃疡以及孕妇慎用。高血压者应注意控制血压。 （2）抗病毒药物可干扰疱疹病毒DNA聚合酶，抑制DNA复制。常用无环鸟苷（阿昔洛韦），亦可用更昔洛韦、泛昔洛韦或万乃洛韦（洛韦）。耳部及周周疱疹用阿昔洛韦软膏涂抹局部，每日13次，可控制局部病毒复制，促进疱疹结痂和脱落，促进局部病损皮肤的愈合。 （3）神经营养药维生素B1和维生素B12等肌肉注射或口服。 （4）改善面神经微循环的药物采用银杏叶提取物或其他扩张血管、改善微循环的药物静脉注射或口服。 （5）止疼药耳剧痛时可以适当应用止疼药。 （6）抗眩晕药茶苯海明、地西泮等可用于缓解眩晕。亦可用安定等。 （7）眼药膏及眼药水夜间可以用眼药膏，如四环素或红霉素眼药膏涂抹患侧眼部，并用眼罩保护眼睛。泪液减少时可以采用人工泪液。,3,预防及护理,1.增强体质，提高抗病能力 老年人应坚持适当的户外活动或参加体育运动，以增强体质，提高机体防御疾病的力。 2.预防感染 感染是诱发本病的原因之一。老年患者应预防各种疾病的感染，尤其是在看秋季节， 寒暖交替，要适时增减衣服，避免受寒引起上呼吸道感染。此外，口腔、鼻腔的炎症 应积极给予治疗。 3.防止外伤 外伤易降低机体的抗病能力，容易导致本病的发生。因此老年患者应注意避免发生外 伤。 4.避免接触毒性物质 尽量避免接触化学品及毒性药物，以防伤害皮肤，影响身体健康，降低机体抵抗力。 5.增进营养 老年人应注意饮食的营养，多食豆制品，鱼、蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物及新鲜的 瓜果蔬菜，使体格健壮。,外耳道胆脂瘤,外耳道胆脂瘤是一种外耳道皮肤脱屑、胆固醇结晶堆积、上皮包裹所形成的囊状团块。其并非真性肿瘤，故又称为外耳道阻塞性角化病、表皮病。囊状团块的内层为复层鳞状上皮（包括基底层、颗粒层、棘细胞层、角化层），囊的外层即基质层为一层厚薄不一的纤维组织，与周围临近组织连接紧密。多见于中老年人，男女发病率无明显差别，单侧多见，也可以双耳发病。由于胆脂瘤呈膨胀性生长，周围骨质长时间受压、破坏、吸收，导致外耳道扩大。主要危害是对外耳道、中耳乳突及相邻骨质的广泛破坏，引起听力下降，甚至引起颅内外严重并发症而危及生命，应及时取出。,01,02,病因,1,病因尚不明确，观点不一。目前大多数学者认为与外耳道皮肤受到各种病变有关，如耳外伤、耵聍栓塞、异物、炎症、真菌感染、手术等的长期刺激，而使外耳道皮肤上皮的完整性遭到破坏，局部皮肤生发层中的基底细胞生长活跃、角化上皮细胞脱落异常增多，并且由于外耳道受到不良刺激产生慢性充血，导致狭窄，使得脱落物向外移行排除受阻，便堆积于外耳道内，形成团块。久之团块中心便会腐败、分解、变性，最终产生胆固醇结晶。此外也与局部的引流，湿度密切相关。,稳定情绪 增强信心,01,在疾病之初期，若无感染，由于胆脂瘤较小并无特殊不适症状。随着团块的不断堆积，胆脂瘤体积不断增加，会出现一系列临床症状：,临床表现,2,稳定情绪 增强信心,01,临床表现,2,体征 检查时可以见到外耳道内有灰白色或者黄色角蛋白碎屑、上皮样物堵塞，表面被多层鳞片状物包裹，外耳道皮肤充血、肿胀、糜烂，可伴有肉芽形成。较大的胆脂瘤清除后可以见到外耳道的骨质暴露，被破坏、吸收，外耳道骨段明显扩大，软骨段一般无明显改变。鼓膜一般是完整的，或充血，内陷，如果被胆脂瘤破坏，则会导致穿孔、萎缩和粘连。,稳定情绪 增强信心,01,备调整状态，准备登台,检查,3,1.影像学特点 颞骨CT多表现为外耳道内软组织密度影，呈膨胀性生长，可侵入乳突及中耳，破坏骨质边缘光滑，与中耳胆脂瘤表现类似。但外耳道胆脂瘤的病变首先位于外耳道且以外耳道骨部下、后壁破坏为主，经此破坏可侵入乳突腔，造成乳突大片骨质损伤，面神经垂直段骨管破坏，硬脑膜暴露，而远离外耳道的乳突气房常存在，鼓室腔结构仍可保持完整。 2.听力学检查 一般呈现传导性聋，主要是因为声波经空气传导途径传导时受到外耳道、中耳病变的阻碍，到达内耳的声能减弱，致使不同程度听力减退。病变进展累及内耳后也可呈现感音神经性聋。,端正态度酝酿激情,02,备调整态，准备登台,诊断,4,外耳道胆脂瘤诊断根据病史及体征，如检查耳道时可见外耳道有特征性白色胆脂瘤样团块嵌顿，耳道皮肤充血、肿胀、狭窄和肉芽形成，即可明确诊断。为进一步明确分期、指导治疗，应行颞骨高分辨率薄层CT检查，了解外耳道病变情况及骨质破坏范围，邻近组织的破坏情况，病变与周围组织结构的关系，尤其是面神经乳突段与外耳道胆脂瘤的关系。手术后取胆脂瘤样组织送病理检查确定诊断。,端正态度酝酿激情,02,备调整状态，准备登台,1,鉴别诊断,5,1.耵聍栓塞 是指外耳道内耵聍分泌过多或排出受阻，使耵聍在外耳道内聚集成团，阻塞外耳道，可导致耳闷胀感及听力轻度减退，遇水泡胀后引起外耳道炎后亦可疼痛难忍，容易与其混淆。但耵聍栓塞物中无上皮样结构，无骨质破坏。耵聍栓塞大多数患者在门诊即可取出，无严重后遗病变。 2.中耳胆脂瘤 当中耳胆脂瘤破坏至外耳道或形成的肉芽组织脱垂并阻塞外耳道，两者容易混淆。颞骨高分辨率CT显示骨性耳道骨质破坏和扩大以资鉴别。 3.慢性外耳道炎 由于耳道皮肤肥厚、脱屑，伴发急性炎症时，耳道肿胀狭窄，深部检查困难时容易与之混淆。仔细检查可发现鼓膜多正常，一般听力不受影响。颞骨CT外耳道无骨质破坏，中耳及乳突正常。,审视仪表教具准备,03,鉴别诊断,5,4.坏死性外耳道炎 起病较急，耳痛剧烈，有浆液、脓性、血性耳漏，有臭味，听力下降，下颌关节运动障碍。一般抗炎治疗无明显效果。常累及腮腺、下颌关节、乳突、颅底、脑神经和临近的大血管。如不能控制，最终因出血、脑膜炎、脑脓肿等危及患者生命。CT显示骨质破坏。病理检查可明确诊断。 5.其他 外耳道异物、色素痣或外耳道骨疣、乳头状瘤等造成耳道狭窄和阻塞，深部上皮堆积。结合病史、专科检查和颞骨CT以及病理可明确诊断。 6.外中耳恶性肿瘤 病史短，年龄相对较大，分泌物为血性，肉芽反复增生，耳深部持续性疼痛，但早期即出现张口困难，面瘫及其他颅神经侵犯症状，听力下降明显。局部淋巴结转移时出现颈部包块。CT检查可见明显而广泛的骨质虫蚀样破坏。病理检查可明确诊断,治疗,5,1.器械去除法 没有完全阻塞外耳道的胆脂瘤，可以用耵聍钩沿着外耳道的壁缓慢伸入胆脂瘤内侧将其钩出。由于在外耳道各壁中后上壁的敏感性较差，所以可先从后上壁夹取胆脂瘤。贴近鼓膜的胆脂瘤团块或不能合作的患儿均不宜采用此种方法，以免损伤外耳道及中耳其他重要结构。 2.外耳道冲洗法 胆脂瘤坚硬难以用器械法取出者，可先用3%5%碳酸氢纳溶液或硼酸甘油等滴耳，每日34次，3日后用冲洗器将软化的胆脂瘤一次或分次冲洗干净。冲洗时注意：有急、慢性化脓性中耳炎等鼓膜穿孔者忌用；冲洗液应接近体温，过冷或者过热，都可能会引起迷路刺激症状，导致患者头晕；冲洗时方向必须斜对外耳道后上壁，如果直对鼓膜，可引起鼓膜损伤，直对异物，则有可能将其冲至外耳道深部而更难取出。合并感染者，应先抗炎治疗，可滴入3%硼酸甘油或4%酚甘油，每日数次，必要时口服或静脉用抗生素，34日待炎症控制后再取。但单纯的炎症控制很难彻底，根据经验最好在控制感染的同时分次逐渐取出胆脂瘤。,启互动开场，引起兴趣,治疗,5,3.全麻下内镜下或手术显微镜下取出法 对于感染严重、取出十分困难的患者可考虑用此法。同时全身应用抗生素控制感染。术后须随诊观察，若有残余或再生的胆脂瘤随时清理干净。 4.乳突根治术及鼓室成形术手术治疗 外耳道胆脂瘤侵入乳突和（或）中耳者应行乳突根治术及鼓室成形术手术治疗。手术原则为彻底清除胆脂瘤组织及破坏的死骨，扩大外耳道，恢复听力。彻底清理外耳道底是避免复发的关键。在局麻或全麻下，行耳内或耳后切口，于显微镜下行胆脂瘤取出术，同时根据不同的病变情况行耳甲腔成形术及鼓室成形术。术后换药至术腔完全上皮化。 5.术后外耳道胆脂瘤的治疗 此类胆脂瘤一般都可在门诊局麻下通过耳内入路来清除干净。方法为打开囊壁吸出胆脂瘤，建议取干净后在外耳道放置一张硅胶片，持续3周，可以防止粘连及复发,