ICU 中心静脉导管、导尿管、呼吸机保留或撤管指征评估表病人姓名：床号：住院号：入院诊断：医院感染：是否转出科室：转出日期：备注：插管的天数气管插管/呼吸机( 气管切口 / 经鼻插管 ) 插管日期：中心静脉置管（锁骨下/ 颈内 / 股静脉 /头静脉 / 贵要 / 头正中）插管日期：双腔气囊导尿管普通导尿管插管日期：评估人签名SBT试验延缓撤机撤机继续留置更换导管可以拨管继续留置更换导管可以拨管第 2 天第 3 天第 4 天第 5 天第 6 天第 7 天第 8 天第 9 天第 10天第 11天第 12天第 13天第 14天第 15天第 16天第 17天第 18天第 19天第 20天第 21天一.填表说明：在相应内容的表格内二.拨管指征：（一）气管插管/呼吸机1.撤机评估：意识清楚；自主呼吸恢复及自主咳痰；酸碱平衡及水电解质紊乱已稳定；循环稳定（心率140 次 / 分），不需要或小剂量使用血管活性药物；（5）肺部感染控制；（6）呼吸频率92% 具备以上条件者，可撤机；否则，则延缓撤机。4.评价结论经：可以撤机、延缓撤机（二）中心静脉置管1.拨管指征：留置导管的病因好转或临床医疗需要已去除；局部动静脉有感染征象及置管部位红肿化脓；有全身性感染征象及难以解释的发热，怀疑导管相关性感染；动静脉血栓形成，导管阻塞。2.评价结论：继续留置、更换导管、可以拨管。（三）导尿管1.拨管指征：需要留置导尿管的病因好转或临床医疗需要已去除；可自主排尿；尿路感染征兆；气囊破裂。2.评价结论：继续留置、更换导管、可以拨管。