甲状腺疾病,内 容,甲状腺解剖结构及反馈调节 甲状腺相关检查 甲状腺疾病分类,甲状腺解剖结构,甲状腺解剖结构,甲状腺的血液供应,甲状腺上动、静脉,甲状腺中静脉,甲状腺下动脉,甲状腺下静脉,甲状腺的神经分布,喉上神经,迷走神经,喉返神经,5,甲状腺的主要功能,合成、贮存和分泌甲状腺素,甲状腺素的作用,1、增加组织细胞的氧消耗及热量产生。 2、促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。 3、促进人体的生长发育及组织分化。,甲状腺激素的分泌调节,体格检查,甲状腺功能： FT3、T3、FT4、T4、TSH 甲状腺自身抗体测定： Tg-Atb，Tm-Atb 血清甲状腺球蛋白测定（Tg） 肿瘤标记物：CEA,血液检查,问诊的重要性,发现不良反应,男性，74岁，因“全身大片皮疹，伴发热2天”入院，2天前无明显诱因出现全身皮疹，伴畏寒发热，门诊给予激素抗过敏治疗，无明显好转。 诊断：慢性肾功能衰竭、高血压、高尿酸血症 用药史:包醛氧淀粉、硝苯地平控释片、别嘌醇 治疗：甲泼尼龙、头孢噻肟舒巴坦、碳酸氢钠片,学员沟通和接诊能力面试评分表,依从性( Compliance),定义 研究对象（患者）的用药、膳食、改良生活方式等行 为，符合医嘱的程度。药物治疗角度的依从性：病人对药物治疗方案的执 行程度。,不依从性的主要类型,不按处方取药 不按医嘱用药（剂量、时间、顺序、途径） 提前终止用药 不当的自行用药 重复就诊,用药不依从性的原因,医药人员因素（药师与患者沟通不够） 疾病因素（本身无症状或症状已改善） 用药方案复杂 药物因素（阿仑膦酸、三环类抗抑郁药） 患者相关因素,患者相关因素,错误理解处方用药方法 疾病症状不明显或无症状，自己感觉病情好转，中断用药 健忘、痴呆症患者（老年人、抗精神病药物） 经济承受能力不足 对疾病和药物缺乏了解,患者用药依从性评估,询问法 病人自填式问卷 药片计数法 药物水平检测法等,患者用药依从性评估,Morisky Green（MG）依从性评估,你是否有忘记服药的经历？ 你是否有时不注意服药？ 当你自觉症状改善时，是否曾停药？ 当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？ 回答“是”者得0分，回答“否”者得1分，得分越 高则表明依从性越好。,提高患者依从性的方法,与病人建立良好的关系，赢得病人的信任与合作 简化治疗方案 以通俗易懂的语言向病人提供充分的用药指导 加强药患沟通 改进药品包装,问诊的技巧,非语言沟通技巧 语言的沟通技巧 专业知识沟通技巧,非语言沟通技巧,着装与仪表 面部表情 目光接触 人际距离与朝向 语调表情 倾听的艺术 带着爱心交流,语言沟通技巧,提问恰当 倾听与交流 鼓励、开放式提问等 语言通俗、易懂,问诊的技巧,通俗易懂 减慢速度 重复核实,文化程度低下 或语言障碍,多话唠叨,限定主题 巧妙打断 礼貌诚恳,老年人,儿童,简单易懂 仔细重复 注意判断,体谅和蔼 注意细节 边谈边察,问诊时注意事项,提问前的准备,病历的查阅（重点掌握用药史） 扎实的专业基础知识（对患者所用药物的药理作用、用法用量、不良反应等熟悉掌握） 案例：25岁男性患者入院诊断为亚急性甲状腺炎， 使用了抗菌药，而未常规使用非甾体类抗炎药或皮 质激素类药物。使用抗菌药物是否合理？,问诊问题类型,结构式与非结构式询问病情：什么时候入院的？入院时有什么不舒服？这几天感觉是否好一些？ 询问用药：发病后用过什么药物？怎么使用的？现在正在使用什么药物?用药后有什么变化？ 询问相关检查：用药后有没有查过肝功能？化疗病人可以问白细胞、血红蛋白情况等。 询问药物不良反应：用药过程有什么反应？以前用药有过敏情况发生吗？,善于发现问题,案例1 内分泌科，男性， 60岁，70kg，2型糖尿病10年、糖 尿病肾病4年，院外使用两针预混胰岛素皮下注射， 近1月频发低血糖。药师查看其使用门冬胰岛素30注 射液早18u，晚16u。入院后未改变预混胰岛素剂量。低血糖原因？,善于发现问题,案例2 男性，20岁，甲状腺机能亢进症、肝功能损伤，入院 给予甲巯咪唑治疗，甘草酸二铵注射液保肝治疗，电 解质示血钾降低。临床药师针对患者低血钾，如何询问？,善于发现问题,案例3 女性，56岁，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者，入 院后给予硫酸沙丁胺醇溶液雾化吸入平喘，入院第3 天药学查房时，患者心慌、手抖。,重点问题重复提问,为了保证得到资料的准确性，可以再次提问核实。 当患者述说以前使用的药物或曾经有过药物不良反应 后，药师可以以核实口气提问，以便使掌握的资料更加 可靠。例：甲亢患者，入院后诉白细胞降低。 原因？医源性还是药源性？,婉转提问,敏感诊断 癌症患者，避免提及诊断 根据患者对自己病情了解的程度变换问题 单独与陪人沟通 尊重患者隐私，规避医患矛盾,做好记录,在问诊时应作好记录，并在问诊后及时归纳整理， 进行必要的分析，及时就药物治疗问题与医生沟通， 共同保障患者的用药安全。,案例,甲状旁腺功能亢进的病人，出现高钙血症，血钙的正常值是多少？什么情况下需要处理？病人腹痛，淀粉酶升高，给予盐酸屈他维林注射液解痉，同时给予头孢曲松预防抗感染治疗。,有始有终,开始时的问候 离开时的祝福，结束语“好好休息，早日康复”,药学问诊内容,8/28/2018,4,自我介绍,您好，我是这个病区的临床药师，主要负责您用药方面的问题， 和您的医生、护士是一个治疗小组的。 您有什么用药问题可以问我。,主诉,病人感受最主要的痛苦（症状或体征）及经过的时间，也就是 本次就诊的主要原因。,定义：是病史中的主体部分，记述患者从发病到就诊时疾病发生、发展、演变及诊治的全过程。 包括内容：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加重的因素。,现病史,药学问诊内容,主诉（chief complaints）,主诉 主要症状持续时间,糖尿病2年,多饮、多食、多尿、消瘦2年,心脏病2年,心慌、气急2年,现病史（history of present illness）,病因与诱因 起病情况与时间 主要症状的特点 伴随症状 病情演变与发展 诊治经过 病程中的一般情况,主要症状,功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂,既往史（past history）,既往健康情况、曾患疾病 外伤手术史 预防接种史 过敏史 地方病史,个人史（personal history）,社会经历 职业环境 个人习惯 其他,家族史（family history）,血缘关系亲戚的健康状况 遗传病及家族性疾病 死亡直系亲属的死因及年龄,用药史,时间：现病史用药、既往史用药 用药特点： 原因 用法、疗程 疗效：用药前后 不良反应,用药史,重点了解对治疗有重要意义或安全性小的用药情况* 糖尿病病人用降糖药情况* 心衰病人服用洋地黄情况* 哮喘病人使用茶碱情况* 结核病人服用抗结核药情况* 感染病人使用抗感染药物情况,药物过敏反应,药疹的问诊,用药教育,核实既往药物使用方法 漏服或拒服 超剂量服药 用药时间与频次 不同药物给药间隔 特殊剂型使用方法 用药意义的宣教提高依从性,案 例 1,男性，64岁，严重骨质疏松症，给予唑来膦酸5mg ivgtt治疗，在用药期间的注意事项是什么？怎么提高病人的用药依从性？,8/28/2018,案 例2,男性，45岁，支气管哮喘急性发作，入院后给予规范药物治疗。在日常药学问诊中，患者有时诉无憋喘，有时诉憋喘明显。 患者对疾病、药物认识程度不足，常随意更改用药时间、频次，导致症状反复。 该患者用药依从性差，药师应反复宣教，强调严格按医嘱服药的重要性，详细讲解出院带药的使用方法、注意事项等。,案 例 3,女，27岁，精神分裂症病史11年，服用帕潘立酮缓释片6mg qd治疗。糖尿病病史3年，口服降糖药物治疗。 激素六项检查：催乳素 2031mIU/L。 血催乳素基础浓度一般20g/L(424mIU/L),8/28/2018,8/28/2018,患者催乳素增高的原因？,催乳素调节,下丘脑,垂体前叶,靶组织,古德曼 吉尔曼. 治疗学的药理学基础. 第10版. 1205.,8/28/2018,引起催乳素升高的原因,生理性：妊娠、产后、哺乳、乳头部受刺激、低血糖等。 病理性：下丘脑病变、垂体疾病（垂体瘤、原发性甲状腺功能减退）等。 药物性 特发性,8/28/2018,谢谢！,