对中国急性心力衰竭指南的几点不同意见卢永昕中华心血管病杂志2010年第3期发表了我国急性心力衰竭诊断和治疗指南，将心力衰竭分为急性左心衰竭、急性右心衰竭和急性非心原性心力衰竭三类，将心肾综合征和严重肺动脉高压、急性肺栓塞均归于非心原性，我个人认为有些不妥。在讨论急性右心衰竭病理生理部分是包括了急性肺栓塞的，分类却将其分到另一类。急性肺栓塞造成右心室后负荷急剧增加，肺动脉压力骤升，右心室扩大，右心衰竭出现。严重肺动脉高压通常是缓慢形成的，右心室从开始的向心性肥厚到逐渐收缩功能降低，心室扩大，心力衰竭。这两种情况都是急性右心衰竭的重要病因，应该归属于急性右心衰竭。心肾综合征单从术语上也充分体现出心脏和肾脏对血液动力学影响存在互为依存的关系，病理生理讨论部分详细介绍了五种类型，但是在分类时却有将其列入非心原性，感觉前后矛盾。急性心力衰竭患者中约1412存在急性肾功能不全的加重，急性肾功能衰竭时少尿无尿均可引起心脏前负荷加重。另外，将严重心律失常引起的心力衰竭归在急性左心衰竭也存在片面，心房颤动常见的病因之一是肺心病，室性心动过速并非全都来自左心室。慢性心力衰竭急性失代偿是急性心力衰竭中最重要的组成部分，往往存在全心脏衰竭。因此，简单将急性心力衰竭分为三大类不太合适。关于B型利钠肽(BNP)N末端B型利钠肽原(NTproBNP)在诊断急性心力衰竭中的价值，2009年ACCAHA【21心力衰竭指南中指出：在呼吸困难急诊的患者中，无法判断来自心原性还是肺原性时，应该检测BNP和NTproBNP的水平。急性心力衰竭最后的诊断取决于所有临床资料的整合，不以某一项检测作为诊断和排除的标准。动态监测BNP和NT-proBNP指导治疗的价值并未肯定。BNP和NT-proBNP的检测受很多因素影响，在解释其结果时，应充分考虑予以排除。需要指出的是：急性心力衰竭时BNP和NT-proBNP的升高并无统一的标准。2008年NT-proBNP的国际共识J，根据年龄分为三组，75岁NTproBNP水平分别是450、900、1800 nffL，排除心力衰竭(不考虑年龄)的界值是300 ngL。但是，现有最新的美国心力衰竭力指南，欧洲的心力衰竭指南均未采用这一标准。某些特殊情况下，急性心力衰竭的患者BNP和NTproBNP不增高H，例如，急性二尖瓣反流，闪电式急性肺水肿时，BNP和NTproBNP水平可以正常。此外，左心室射血分数正常或代偿的急性心力衰竭患者的BNP和NT-proBNP水平也不高。总体而言，左心室射血分数正常或代偿的心力衰竭BNP和NT-proBNP水平低于左心室射血分数下降的心力衰竭，急性心力衰竭和慢性心力衰竭BNP和NT-proBNP的参考值可能也不同。中国急性心力衰竭指南中指出：“如BNPNTproBNP水平正常或偏低。几乎可以除外急性心力衰竭的可能性”【IJ。这种提法至少不够全面。急性心力衰竭的一般处理中，四肢轮流结扎并非适用于所有类型的急性心力衰竭，结扎的目的是减少静脉回流，但是也同时增加外周阻力。比如：急性高血压合并急性心力衰竭能够四肢轮流结扎吗?急性后负荷的加重岂不是更加危险吗?如果是主动脉夹层伴发急性心力衰竭四肢轮流结扎结果将是致命的。心原性休克的患者也不能采用这种方法。在急性心力衰竭治疗原则和治疗流程方面，我国急性心力衰竭诊断和治疗指南依然停留在传统的观念上，“急性心衰的初始治疗包括呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂州川。这种不分血液动力学特征，千篇一律的方法已经过时，甚至属于不正确。高血压的急性心力衰竭不应使用正性肌力药，没有支气管痉挛的情况下不宜选用氨茶碱，增加心率和心律失常的危险。也不是所有的急性心力衰竭都适合在治疗的第一步选用利尿剂，有些甚至禁用。在2009年ACCAHA心力衰竭指南旧1中明确指出：对血压正常，没有低灌注征象的急性心力衰竭患者，禁用正性肌力药(推荐，B级证据)。例如：高血压伴有的急性心力衰竭，最重要的是降压，首选血管扩张剂，辅以利尿剂。正性肌力药不应选用，惟一例外是存在快速心房颤动，应用西地兰的减慢心房颤动心室率的性质，并非正性肌力作用。正性肌力药在什么情况下应用?美国指南有两处描写：急性心力衰患者存在低血压、低灌注同时心室充盈压升高的情况，明确的治疗方案尚在考虑之中时，应该静脉给予正性肌力药或血管加压药以维持体循环灌注，保持终末器官功能(I级推荐，C级证据)。严重收缩性心力衰竭患者，低血压、低灌注伴或不伴有充血症状时，经静脉给予正性肌力药多巴胺、多巴酚丁胺和米力农可以用于维持体循环灌注，保持终末器官功能(11 b级推荐，c级证据)。第一种情形下，突出首先保持血压正常维持生命体征的紧迫性。第二种情况更多针对于严重心力衰竭或顽固性心力衰竭患者。对于低血压，强调不必要求血压小于某一个具体的数值，如收缩压小于90或100 Into Hg(1 lnln Hg=0133 kPa)，而是需要综合考虑，比如皮肤湿冷、尿量和神志等器官低灌注的征象等，选择应用正性肌力药。在正性肌力药的选择上，应该注意了解患者是否同时服用13受体阻滞剂，因为多巴酚丁胺的作用有赖于B受体的兴奋，此时可以考虑米力农。血管扩张剂部分：在应用的总原则方面，我国急性心力衰竭诊断和治疗指南强调了血压的重要性。但是在讨论硝普钠的应用上，却明确写上：“硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者(推荐强度I类，证据强度c级)”。检索文献，硝普钠没有随机对照的临床研究。只有一个小规模回顾性临床研究表明：低心排量的心力衰竭患者，在应用正性肌力药的基础上，选用硝普钠可使患者获益。充其量只能作为特殊情况下的一种选择，背景是正性肌力药的支撑。整体而言，硝普钠不能应用于心原性休克，更不能作为一级推荐。硝普钠即减轻前负荷又降低后负荷，主要应用于严重高血压伴有重度肺淤血，急性二尖瓣反流伴有急性心力衰竭。急性心肌缺血的患者不宜选用硝普钠，有报道增加冠状动脉窃血，事后分析早期应用甚至可能增加死亡率。2009年ACCAHA心力衰竭指南中指出：严重的有症状的容量负荷过重同时血压不低的急性心力衰竭患者，血管扩张剂，如静脉给予硝酸甘油、硝普钠或奈西立肽可使患者获益，尤其是联合应用利尿剂或对利尿剂治疗效果不佳时，作为II a级推荐，C级证据忙J。急性ST段抬高性心肌梗死的患者合并急性心力衰竭时，静脉注射B受体阻滞剂增加发生心原性休克危险。对存在心力衰竭或心力衰竭发生风险较高的患者，应避免早期静脉注射B受体阻滞剂。2007年版美国急性心肌梗死指南已经做r相应的修改。急性ST段抬高性心肌梗死，静脉注射13受体阻滞剂禁用于以下四种情况：存在心力衰竭征象；低心排量状态；可能发生心原性休克高危患者；B阻滞剂相对禁忌证，级推荐，A级证据。静脉注射B受体阻滞剂仅用于sT段抬高急性心肌梗死合并高血压，同时没有上述四种情况，II a级推荐，B级证据。急性ST段抬高性心肌梗死患者病程初始24 h口服B受体阻滞剂也要求关注是否存在心力衰竭征象、低心排量、心原性休克的危险和有无B受体阻滞剂相对禁忌证，并且作为I级推荐旧J。某些医生对个别患者的治疗经验只能作为特殊情况的一种选择，不应该作为指南的推荐，也不应该出现在我国急性心力衰竭诊断和治疗指南中，同样风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房颤动合并急性心力衰竭，静脉注射B受体阻滞剂也是不安全的，应避免，可以选用西地兰或胺碘酮。最新美国公布的用药错误中明确指出：有急性心力衰竭证据的患者静脉注射B受体阻滞剂属于用药差错。在2006年国际心力衰竭网络研讨会上我的发言中就讨论过这个问题，以下是当时的原文：“在2004年。ACCAHA ST段抬高心梗治疗指南与2004年欧洲心脏病学会母受体阻滞剂专家共识文件中，急性心肌梗死患者口服B受体阻滞剂是一类推荐，A级证据。静脉注射B受体阻滞剂是a类推荐，B级证据。COMMITCCS2研究中，注册了4 852例中国急性心肌梗死患者，证实在急性心肌梗死最初12 h静脉注射B受体阻滞剂并不安全，尤其是临床处于血液动力学不稳定状态时，增加心原性休克发生率，更多的患者处于killip分级一级，尽管在这个研究中证实先静脉后口服B受体阻滞剂疗法减少再发心肌梗死率，降低心室颤动的危险，但全因死亡率在两组间没有差别。经静脉应用B受体阻滞剂治疗急性心肌梗死主要根据ISIS一1和MIAMI研究。在ISIS-1研究中，氨酰心安510 nag静注，继之100 mg每日口服，能够降低心原性死亡率，其P值接近统计学边缘(2P04，P=005)。在MIAMI研究中，评价了美多心安先静注后口服的疗效，结果类似于ISISl。两个研究均在80年代进行，溶栓疗法并未成为常规治疗，而且ISIS1研究的患者相当的低危，急性心肌梗死的死亡率仅4，因此对高危的急性心肌梗死的患难与共者是否推荐静注B受体阻滞剂一直是有争议的”。现在这一争议已有定论。特别需要指出的是这三个研究只是急性心肌梗死的患者，并未合并急性心力衰竭。因此，急性冠状动脉综合征合并急性心力衰竭时是不能选用静注B受体阻滞剂的。