抗利尿激素分泌不适当综合症,定义（SIADH）,由于内源性抗利尿激素（ADH/AVP）分泌异常增多或者其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症等临床表现的一组综合症。,病 因,恶性肿瘤,中枢神经系统疾病,肺部疾病,炎症,药物,其他因素,一、恶性肿瘤,多种肿瘤异源性分泌ADH,可引起SIADH.最多见为肺燕麦细胞癌，约80%的SIADH患者由此引起。约半数以上的燕麦细胞癌患者血浆ADH增高，水排泄有障碍，但并不一定有低钠血症，是否出现SIADH取决于水负荷的程度。,其他肿瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、十二指肠癌、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可以引起SIADH。,二、中枢神经系统疾病,中枢神经系统损害,渗透感受器病变,下丘脑 神经垂体通路病变,牵张和容量感受器兴奋,急性颈髓损伤,中枢神经系统损害,脑外伤、脑肿瘤、颅内手术可直接兴奋下丘脑-神经垂体轴,引起ADH过度释放。渗量感受器病变病变损伤累及该感受器时,血浆渗透压下降，不能抑制ADH分泌。,牵张感受器和容量感受器兴奋严重中枢神经系统疾病和瘫痪状态时由于肢体运动减少,静脉回流障碍,左心房充盈不足,左房内压力降低,导致牵张感受器兴奋,ADH释放,引起肾脏对水的重吸收增强,产生水潴留、稀释性低钠血症。二尖瓣分离术时,左房压力迅速降低,影响容量感受器,促使ADH分泌。,下丘脑-神经垂体通路改变颅内出血、炎症或颅压升高（脑膜炎）时，破坏了该通路的细胞通透性，使ADH的释放不依赖于血浆渗透压的变化，分泌过量。急性颈髓损伤 可能的机制：视丘下部轻微损伤或受刺激使ADH分泌增加。自主神经功能调节障碍，有效血容量减低，经 压力感受器调节机制促进ADH分泌。,三、肺部疾病,肺结核、肺炎、COPD等有时也可引SIADH。感染的肺组织（严重肺结核）可异位合成并释放ADH。胸内压增加、低氧血症、高碳酸血症引起肺小血管收缩 肺血管阻力增加 肺静脉回心血量减少 兴奋左心房和颈静脉窦压力感受器 通过迷走反射刺激中枢，发生“误判”。低氧血症、高碳酸血症还可通过外周化学感受器和压力感受器使ADH分泌。,四、炎症,有研究证明患者发热、血浆C反应蛋白上升时血钠水平下降，此时血浆IL-6和ADH升高。 阿米巴性肝脓肿也会引起SIADH。,五、药物,氯磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药、长春新碱、环磷酰胺、非甾体类抗炎药等都可以刺激ADH释放或者加强ADH对肾小管的作用，从而引起SIADH。,六、其他,吸烟 腹腔镜胆囊切除术、颈部手术 急性特发性全自主神经功能异常 特发性（无明显诱因） ADH受体活化突变,类型,型（37%）ADH的分泌不规则,不受血渗透压的调节,表现为自主性分泌。呼吸系统疾病引起的SIADH多属此型。 型（33%）ADH的分泌受血渗透压的调节,但调定点下移。渗透物质(包括电解质和非电解质)不适当地积聚于渗透压感受器细胞内,致使渗透压感受器将正常误为高渗,引发ADH释放。支气管肺癌和结核性脑膜炎引起的SIADH常属此型。 型（16%）ADH的分泌受血渗透压的调节,但调节作用部分受损。当血浆渗透压降低到调定点以下时仍有部分ADH分泌。中枢神经系统疾病引起的SIADH多属此型。 型（14%）机体的ADH分泌调节机制完好,血浆ADH水平也正常,但肾脏对ADH的敏感性升高。,病理生理,血浆渗透压下降时ADH不受抑制，仍然持续大量分泌，使肾远端小管和集合管水通道开放，水顺渗透梯度进入肾间质，水重吸收增加，由此导致自由水清除率不适当的降低，尿钠排泄量不适当的增加，尿渗透压亦不适当增加，导致稀释性低钠血症及血浆渗透压下降，大量水分向细胞内转移，导致全身细胞水肿，脑细胞水肿引起显著症状。,低钠血症伴尿钠不适当增加的机制：肾小球滤过率增加,RAAS系统受抑制 容量扩张心房利钠素分泌增加因此,钠代谢处于负平衡状态,低钠血症和血浆低渗状态加重。,临床表现,SIADH起病隐匿,症状和体征无特异性,临床表现取决于低血钠、低血浆渗透压的严重程度和其进展速度. 血钠120mmol/L 少尿、体重增加.血钠120mmol/L 食欲减退、恶心、呕吐、软弱 无力、嗜睡、甚至精神错乱（若24h内急剧降至120mmol/L ,成人病死率高达50%）.血钠110mmol/L 肌力减退、腱反射减弱或消失、惊厥、昏迷,如不及时处理,可导致死亡.,血液稀释表现 血浆渗透压常低于270mOsm/L,尿渗透压常高于血浆渗透压。 血清尿素氮、肌酐、尿酸等浓度降低。,无水肿性水潴留：SIADH另一特征是水潴留而不伴有组织间隙水肿,血压一般正常。可能由于细胞外液容量扩张到一定程度时,心房利钠素释放增加,抑制钠的重吸收,尿钠排泄增多,水分不至于在体内潴留过多,所以不出现浮肿,但会进一步加重低钠血症和低渗状态。,诊断与鉴别诊断,经典的诊断标准：低钠血症,血钠l35mmol/L； 血浆渗透压降低伴尿渗透压升高,血浆渗透压280mOsm/L,尿渗透压血浆渗透压； 尿钠20mmol/d； 临床上无脱水、水肿； 心脏、肾脏、肝脏、肾上腺甲状腺功能正常。,张天锡(1991)提出了SIAVP的诊断标准：血钠130mmol/L(正常135l45mmol/L)； 血浆渗透压270mOsm/L(正常270290mOsm/L）； 尿钠80mmol/d(正常20 mmol/d)； 尿渗透压升高,尿渗透压/血渗透压1(正常1)； 严格限制水摄入后,症状减轻； 无水肿，心肝肾功能正常； 血浆AVP升高大于1.5pg/ml(血浆渗透压280mOsm/L时血浆AVP值0.5l.5pg/ml)。,特殊检查,水负荷试验方法:上午6时患者排空膀胱,至7:30留第1次尿标本,测定尿量及尿渗透压,同时给水1L(或20ml/kg)。在1020min内饮完,平卧5h,在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次,共5次。在排尿间隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血浆渗透压检查。,结果:正常人水负荷时均有利尿作用,于5小时内有80%水排出,尿渗透压降低至100mOsm/L（比重1.003左右）,比血浆渗透压低。本病患者尿量少于摄入水量40%,且不能排泄低渗尿，尿渗透压血浆渗透压,偶有SIADH患者在严格限钠后尿渗透压可低于血渗透压,但尿渗透压仍不能降至理想范围（仍100mOsm/L）。,酒精与苯妥英钠抑制试验缓慢静脉注射95%酒精50ml或苯妥英那0.25g，注射前后测血浆ADH.正常人及下丘脑功能紊乱所致的SIADH,注射后ADH下降.肿瘤所致的SIADH不下降。改进的酒精试验是水负荷试验中早晨空腹排尿后,30分钟内饮完3%乙醇20ml/kg,如水负荷试验中出现的利尿不全可被酒精改善,说明ADH过多分泌是神经垂体性的。,鉴别诊断：,“假性”低钠血症，是指高脂血症与高血浆蛋白血症时，血浆中含水部分减少，而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分，因而所测得血钠浓度下降，形成“假性”低钠血症，可见于高脂血症、干燥综合征、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存在高血糖高甘油三酯血症时。“真性”低钠血症,低钠血症,1.胃肠道消化液的丧失 这是临床上最常见的低钠血症原因。常有原发疾病及失水表现，尿钠常低于30mmol/L。2.大量出汗 （Nacl含量25% ） 3.肾性失钠肾功能衰竭时尿钠排泄可以增多，加以此时肾脏对低钠时的主动潴钠反应消失，当尿毒症引起呕吐、腹泻而致机体缺钠时，由于肾小管对醛固酮不起反应，尿中继续排钠，而致低钠血症。失盐性肾病醛固酮减少症、Fanconi综合征、远端肾小管性酸中毒、甲状旁腺机能亢进症、Bartter综合征等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿排钠增多。 4.甲状腺功能低下 甲低时由于AVP释放过多或肾脏不能排出稀释尿而引起低钠血症。,5.肾上腺皮质功能减退常伴有效循环血容量减少、低渗透压血症、低血压、低渗性脱水以及氮质血症，易于鉴别。 6.慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征 多有明显水肿、腹水、尿钠降低，此时水潴留多于钠潴留，出现稀释性低钠血症，呈钠正平衡，血浆肾素活性增高，醛固酮亦增高。 7.糖尿病酮症酸中毒 血糖高、血浆渗透压高时可出现低钠血症，高血糖时血钠低可能是由于细胞外液高渗，使细胞内水移向细胞外以致血钠被稀释，且此时肾小管滤液中含糖多，渗透压高，肾小管对钠的重吸收受抑，尿中排钠增多。有糖尿病史及血、尿酮阳性、血糖升高等特点可以鉴别。,8.腹水及大面积烧伤腹水所含钠离子浓度与血浆相近故大量放腹水特别是反复多次放腹水或1次放腹水过多，可致低钠血症。大面积烧伤使血浆外渗致失钠失水，但缺钠比缺水更明显，易于鉴别。 9.慢性病细胞综合征 见于久病虚弱者如肺结核、肺癌、肝硬化晚期营养不良及年老体弱者，长期营养不良恶病质使细胞内有机物质丧失，细胞外钠离子进入细胞内；或者患者渗透压阈值重调，导致低钠血症。,10.精神性烦渴 患者由于饮水过多可引起低钠血症,尿渗透压明显降低。 11.脑性失盐综合症（CSW）颅内疾病所致的肾不能保存钠导致进行性尿钠从尿中大量流失,从而导致低钠血症和细胞外液量的下降。但ADH正常且心房利钠肽增高,有明显低血容量。,治疗,原发病治疗恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。 控制感染。 药物引起者应立即停此药。4.脑部疾病所致者，应尽可能去除病因，有些脑疾患如脑 部急性感染、硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者有时为一过性，随着原发疾病的好转而消失。,限制摄入水量本症轻者,经限制饮水量、停用妨碍水排泄的药物即可纠正低钠血症。一般限制饮水量在0.81.0L/24h。一般7-10天以后,症状即可好转,体重下降（1-1.5kg）,血钠、血渗透压随之增加,尿钠减少。补钠,药物治疗 （1）盐皮质激素： 去氧皮质酮20mg/d 醛固酮1mg/d 氟轻可的松0.1-0.3mg/次，bid，可提高血钠4-8mmol/L，因其促进尿钾排除，应酌情补钾。(2)地美环素(去甲金霉素)： 可拮抗AVP对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用,抑制AVP对肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位AVP分泌.常用剂量为6001200mg/d分3次口服，引起等渗性或低渗性利尿，可于12周内缓解低钠血症.此药可有肾毒性可诱发氮质血症与二重感染，故肝、肾衰竭者禁用。,(3)ADH拮抗剂OPC-31260: 0.5mg/kg可使血钠浓度升高3mmol/L,利尿作用不依赖于尿的溶质排泄。(4)呋塞米： 4080mg/d，口服，同时给予NaCl3g/d，补充钠的丢失。(5)苯妥英钠： 可抑制下丘脑分泌AVP，但作用短暂。,严重低钠血症的处理严重低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，应紧急处理。可用呋塞米1mg/kg静注，必要时重复使用。但必须注意：其可能引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。根据尿钠排泄情况以3% NaCl液12ml/(kgh)补充钠的丢失。一旦血钠上升至安全水平(125mmol/L)后，应减慢给钠。速度应控制在3% NaCl液0.51.0ml/(kgh)范围内。在第1个24h内血钠升高幅度不应超过12mmol/L，以免发生脑桥脱髓鞘病变（该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症，其临床表现为低钠血症纠正后，出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压，最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等）。,谢谢大家,