2018/8/29,1,中南大学湘雅三医院普外科 余 枭 教授,关于重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征诊治的一些思考,2018/8/29,2,重症急性胰腺炎的定义：,重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis, SAP)是指急性胰腺炎发病后伴有持续的器官功能衰竭（持续48小时以上），可累及一个或多个脏器。占AP的5%10%，病死率高达30%50%,2018/8/29,3,SAP的特点:,来势凶险、疾病进展快，早期即出现一个或多个脏器功能障碍（通常是多个），积极的非手术治疗难以阻止其迅速发展，病死率高,2018/8/29,4,腹部体征: 可见明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可以有腹部包块，偶见腰胁部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征） 脏器功能改变: 可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。包括低钙血症，血钙低于 1.87mmol/L（7.5mg/dl） CT检查: 增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法，Balthazar CT分级在或级以上 A-PACHE评分: 暴发性胰腺炎的评分一般均在12分以上,2018/8/29,5,早期受累的主要器官有肺、肾、心、肝、脑、胃肠道等。最近一项回顾性临床研究指出：FAP早期发生ARDS为73.9%、ARF为64.1%、休克为55.4%、心血管衰竭为52.2%、肝衰为51.1%、脑病为35.9%、感染为30.4%、胃肠道出血为23.9%。同时几乎每个FAP患者均有不同程度腹腔间隔室综合征（ACS)发生,2018/8/29,6,根据腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS)，腹腔高压(IAH)定义为:持续或反复出现的腹腔内压力升高12 mmHg 腹腔间隔室综合征(ACS)是指:持续性腹腔内压力20mmHg（伴或不伴腹主动脉灌注压60mmHg），与新发脏器功能衰竭相关,IAH可分为四级： 级：1215mmHg; 级：1620mmHg; 级：2125mmHg; 级：25mmHg.IAP分级对临床治疗具有一定的指导意义,2018/8/29,7,2018/8/29,8,SAP的治疗：,1.应强化ICU治疗:密切监测腹腔压、腹腔灌注压（平均动脉压-腹腔压）和器官功能的变化；适当限制液体输入，如容量过负荷，可行血液超滤或利尿；及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压，监测机械通气压力参数的变化，根据IAH的变化调整参数,2018/8/29,9,早期液体治疗：,早期FAP液体治疗同样应遵循SAP液体补充方案：分为容量扩充阶段和调整液体分布阶段，即先给予250300mL/h晶体液5001000mL,积极快速补液缓解血液浓缩、维持血流动力学稳定，然后联合应用晶/胶体液进行容量扩充（晶：胶按2:1）。当血流动力学稳定、液体负平衡出现后即进入调整液体分布阶段（晶：胶按1:1）。当SCLS改善、SIRS消失，即已达到复苏终点,2018/8/29,10,液体治疗时主要观察指标：,心率：80110次/min 尿量： 0.5mL(kg.h) 平均动脉压(MAP) 65mmHg 中心静脉压(CVP): 812mmHg 红细胞比容(HCT) 30% 中心静脉血氧饱和度(ScvO2) 70%,2.非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；同时在B超或CT引导下进行腹腔多点微创穿刺引流，以减轻腹腔内压力,2018/8/29,11,2018/8/29,12,典型临床病例,2018/8/29,13,病例一,黄某某，男，39岁 因腹痛、腹胀2天于2008.9.10入院 患者于9.8晚饮酒、进食油腻食物后出现上腹胀痛，为持续性疼痛，向腰背部放射，无缓解，伴有呕吐，非喷射性，为胃内容物，无咖啡色物质，伴有肛门停止排便、排气,2018/8/29,14,入院体格检查：,体温：39.3 脉搏：157次/分 呼吸：25次/分 血压：119/82mmHg 急性痛苦病容，神清合作，皮肤巩膜无黄染，心肺（-），腹部膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失,2018/8/29,15,辅助检查,外院CT：重症急性胰腺炎胆囊切除术后脂肪肝（重度）,2018/8/29,16,入院诊断,重症急性胰腺炎(暴发性） 中毒性肠麻痹 胆囊切除术后 脂肪肝(重度),2018/8/29,17,11：30 普外科病房,19：34 ICU病房,神志模糊 心率增快 体温上升 尿量减少,2018/8/29,18,体温：40.0 脉搏：170次/分 呼吸：45次/分 血压：90/55mmHg 血氧饱和度：85% 急性重病容，神志模糊，双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹膨隆，右上腹可见陈旧性手术疤痕，Gre-Tuner征及Cullen征阴性，腹肌紧张，上腹部有深压痛无反跳痛，叩诊呈鼓音，肝脾未及，移动性浊音阴性，肠鸣音消失,入ICU体查,2018/8/29,19,暴发性胰腺炎中毒性肠麻痹急性呼吸窘迫综合征急性肾功能不全？胰性脑病？ 胆囊切除术后 脂肪肝（重度）,入ICU诊断,2018/8/29,20,治疗,集束化治疗方案 液体复苏 胰腺休息疗法 抗感染治疗 改善微循环 营养支持,2018/8/29,21,血液净化治疗间歇性日间血液滤过（12h/d）多器官功能保护支持ARDS 肺保护性通气策略腹腔内高压的处理,治疗,2018/8/29,22,灌 肠,其 它,导 泻,硫酸镁、石蜡油、生大黄,生理盐水、石蜡油、硫酸镁,芒硝外敷、扩肛、莫沙比利,腹腔内高压的处理,2018/8/29,23,治疗后反应：,患者神志转清 心率及体温得到控制 氧合良好 血管活性药物逐步撤离 尿量增加 但肠鸣音仍未闻及，未解大便,2018/8/29,24,病程第一周：,心率及体温变化趋势,入ICU,9月13日,2018/8/29,25,9月13日,膀胱内压变化趋势,9月13日,尿量变化趋势,2018/8/29,26,9月12日 膀胱内压逐步上升7pm 29cmH2O11am 20cmH2O,膀胱内压,2018/8/29,27,增加扩肛次数 予以新斯的明肌注 诊断性腹穿，可抽出少量暗红色血性腹水留置腹腔引流管引流 膀胱内压水平仍居高不下，肠道仅少量黄色水样便在灌肠后排出,2018/8/29,28,9月13日夜： 患者膀胱内压继续上升达36cmH2O，伴心率呼吸增快，氧饱和度下降，尿量减少腹腔间室综合征急诊手术：剖腹减压、临时性腹腔关闭,2018/8/29,29,临时性关腹：,临时性腹腔关闭（Temporary abdominal closure ，TAC），方法有多种多样，其原则是维持腹壁无张力并保持腹内脏器被完全覆盖,三升袋,2018/8/29,30,尿量变化趋势,膀胱内压变化趋势,2018/8/29,31,术后肠管壁由暗红色逐步转为红润，直视下可见肠蠕动逐步增多 9月18日行关腹手术,2018/8/29,32,后续病情发展情况：,9月20日：结束血滤治疗 9月23日：胃镜下留置鼻肠管，开始肠内营养 10月2日：脱离呼吸机治疗 10月4日：转出ICU病房 10月16日：出院,2018/8/29,33,临床病例示范二,病例二: , 男, 48岁, 胆道手术后并发 “暴发性胰腺炎”患者,发病后48h左右出现继发性心、肺、肾功能不全, 腹部压力为3035cmH2O,符合“重症胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断,2018/8/29,34,2018/8/29,35,2018/8/29,36,2018/8/29,37,2018/8/29,38,2018/8/29,39,2018/8/29,40,临床病例示范三,病例三: , 男, 71岁, 突发上腹部剧烈疼痛十余小时急诊入院。入院后确诊为“重症胰腺炎”收住ICU,发病后13h左右出现继发性心、肺、肾功能不全及神志改变（昏迷不醒）,腹部压力为30cmH2O左右,符合“重症急性胰腺炎并发腹腔室隔综合征”诊断，入院后11天手术治疗病情逐步好转,2018/8/29,41,发病后第3天CT断层扫描,2018/8/29,42,手术后第11天CT断层扫描,2018/8/29,43,手术后第11天CT断层扫描,2018/8/29,44,术后15天ICU医师给患者进行支气管冲洗,2018/8/29,45,病例四,杨女士，53岁，突发“重症急性胰腺炎”第二天住进省内某大医院，当即收入ICU进行积极的非手术治疗二十余天，效果不佳再次转回当地治疗(几乎放弃治疗)，2012.6.17在当地实施手术，术后顺利恢复健康，生命得以挽回,2018/8/29,46,2012.5.23当时入院CT照片,2018/8/29,47,2012.5.23当时入院CT照片(大量腹水),2018/8/29,48,2012.6.14复查的CT照片,2018/8/29,49,2012.6.14复查的CT照片,2018/8/29,50,2012.7.4复查的CT结果(术后17d),病例五,陶某某，男，39岁 因腹胀、腹痛18天入院 18天前饭后出现腹痛，当时入住市某医院，诊断为重症急性胰腺炎。住院期间予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，双侧腹腔穿刺引流术，引流出褐色腹水。于2015-9-9转入我院重症监护室,2018/8/29,51,相关检查结果变化曲线图,2018/8/29,52,相关检查结果变化曲线图,2018/8/29,53,相关检查结果变化曲线图,2018/8/29,54,相关检查结果变化曲线图,2018/8/29,55,CT结果（9.11）,2018/8/29,56,CT结果（9.16）,2018/8/29,57,CT结果（9.23）,2018/8/29,58,术前和术中所见:,2018/8/29,59,2018/8/29,60,SAP手术指征及时间问题：,众所周知，现在绝大多数SAP患者从早期非手术治疗中获益，其死亡率可控制在10%以内。但是对于SAP，尤其合并ACS时情况就不是这样了，死亡率仍高达40%、甚或60%，无论如何难以接受。对于这部分患者在现有治疗方案基础上是否需要进行调整值得思考！在心底里我们也会问患者是否得到了恰当的治疗？是否还有更好的办法可以挽救患者的生命？对于临床上尚未怀疑患者发生腹腔感染或脓肿形成，而患者较长时间对非手术治疗反应不佳的情况下是否该考虑手术呢？,2018/8/29,61,SAP需不需要手术？如需要手术，何时手术较为恰当？,在SAP治疗过程中，对于胰腺坏死组织已发生感染或临床上高度怀疑坏死组织发生感染，患者出现炎症加重的症状（如发热、CRP180mg/mL、血象升高）、进行性腹痛、血流动力学不稳、进行性多器官功能障碍、 CT示胰腺坏死或胰外侵犯范围扩大，或出现气泡征，争取作CT引导下细针穿刺抽吸（FNA）检查，抽吸物涂片找到细菌者，外科医师决策手术并不太难。难以决策的是那些“尽管进行了最大限度的ICU治疗、多器官功能障碍仍持续存在，患者又无明显感染征象存在时（或有感染存在而医师判断不出），需不需要进行手术干预？”遗憾的是目前国内外在这方面还没有一个规范性指导意见(Guideline),2018/8/29,62,我们的经验：,目前在临床实践中，对于这部分患者，我们遵循的原则是： 1.最大限度ICU治疗1014d、患者多器官功能障碍持续存在无好转者，采取积极的手术干预 2.最大限度ICU治疗35d、患者多器官功能障碍不但无好转，且短期内迅速出现恶化者，我们也采取积极的手术干预 3.ACS是暴发性胰腺炎常见症状，在经过一系列非手术治疗后腹部压力仍持续维持在30cmH2O以上者，也应考虑积极手术干预,