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第十一章 环境及理化因素损伤,第一节 中 暑,中暑是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下,由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和(或)心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。,临床上依照症状轻、重分为先兆中暑、轻度中暑和重度中暑。根据发病机制和临床表现不同,重度中暑可分为热痉挛、热衰竭和热射病,但临床上常难以严格区分,可多种类型混合存在。,1机体产热增加 在高温或在强热辐射下从事长时间劳动,机体产热增加,容易发生热蓄积。2机体散热减少 在湿度较高和通风不良的环境下从事重体力劳动。3机体热适应能力下降 对热的适应能力下降,机体容易发生代谢紊乱而发生中暑。,病因,发病机制,正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下,体内产热与散热处于动态平衡,体温维持在37左右。当空气干燥、气温超过35时,蒸发散热几乎成为机体最重要也是唯一的散热方式。当机体产热大于散热或散热受阻,则体内就有过量热蓄积,产生高热,引起组织损害和器官功能障碍。,中暑的临床表现,1、先兆中暑:在高温环境下工作一段时间后,出现大汗、口渴、头晕、头痛、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。,中暑的临床表现,2、轻度中暑:除上述先兆中暑症状加重外,体温至38以上,出现面色潮红,大量出汗,皮肤灼热等表现;或出现面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等虚脱表现。,中暑的临床表现,3、重度中暑: 1)热痉挛:多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈劳动,大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛,持续约3分钟后缓解,常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌,最常见于腓肠肌,症状的出现可能与严重体钠缺失和过度通气有关。,中暑的临床表现,2)热衰竭:此型最常见,多见于老年、儿童和慢性疾病患者。表现为多汗、疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显脱水征,如心动过速、直立性低血压或晕厥。3)热射病:是一种致命性急症,主要表现为高热(直肠温度41)、无汗和神志障碍。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。,日射病,头部未戴帽或无遮阳的情况下,头部直接受太阳辐射,患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心,继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷,头部温度常较体温高,此称日射病,属热射病的特殊类型。,救治与护理,急救原则为尽快使患者脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能。(一)现场救护 1、脱离高温环境 将患者转移至阴凉通风处或20 25房间平卧休息。 2、降温 直至体温低于38,治 疗,1现场初步治疗 : 出现中暑前驱症状时,应立即撤离高温环境,在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料,即可恢复。,治 疗- 1 现场初步治疗,热痉挛和热衰竭的治疗:基本相似 及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧休息,解松或脱去衣服; 降温时不要引起寒颤,以病人感到凉爽舒适为宜。 口服凉盐水及其它清凉饮料。,治 疗- 1 现场初步治疗,有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。 肌肉的痛性痉挛不需按摩,否则会疼痛加剧。,救治与护理,(二)医院内救护 1、降温 迅速降温是抢救重度中暑的关键。降温速度决定患者预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38左右。,(1)物理降温: 环境降温(阴凉通风、电风扇、空调) 体表降温(冰水或乙醇敷擦、冰水浸浴15-16) 体内降温(4105%-10%GNS1000ml注入股动脉、胃内或灌肠、静脉滴注)。,药物降温: 氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢,扩张外周血管,肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。 纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。,(2)药物降温:与物理降温同时使用,降温时应注意: 冰袋放置位置准确,注意及时更换,禁擦拭胸部、腹部及阴囊处。冰(冷)水擦拭和冰(冷)水浴者,在降温过程中,必须用力按摩患者四肢及躯干,以防止周围血管收缩,导致皮肤血流瘀滞。老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱或伴心血管基础疾病者,不能耐受4冰浴,应禁用。,第二节 淹溺,淹溺又称溺水,是人淹没于水或其他液体中,由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡,或因咽喉、气管发生反射性痉挛,引起窒息和缺氧,肺泡失去通气、换气功能,使机体处于危急状态。,淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死, 如心脏未停搏则称近乎溺死。 在我国,淹溺是伤害致死的第三位原因。 约90%淹溺者发生于淡水,其中50%发生在游泳池。,释小龙助理不慎溺水身亡 2013年浙江卫视推出的跳水真人秀节目中国星跳跃传出不幸消息,爱人和爸妈溺水,你先救谁?,非诚勿扰主持人孟非的回答是:我先把问这个问题的人扔下水。外国人的回答是什么?,病因与发病机制,淹溺多见于儿童、青少年和老年人,常见的原因有误落水、意外事故如遇洪水灾害等,偶有投水自杀者。,据发生机制,可分为两类:干性淹溺和湿性淹溺。 干性淹溺:人入水后,因受强烈刺激(惊慌、恐惧等),引起喉痉挛导致窒息,呼吸道和肺泡很少或无水吸入,约占10% 20%。 湿性淹溺:人入水后,喉部肌肉松弛,吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息,病人很快出现神志丧失,继之发生呼吸停止和心室颤动,约占80%90%。,据发生水域不同,又可分为淡水淹溺和海水淹溺。 淡水淹溺-低渗性液体 吸人呼吸道的水属低渗,迅速通过肺泡壁毛细血管进入血循环。血容量剧增引起肺水肿和心衰。 淡水进入血液循环,稀释血液,引起低钠、低氯及低蛋白血症。红细胞在低渗血浆中破坏而发生血管内溶血,引起高钾血症甚至心搏骤停。血红蛋白堵塞肾小管引起急性肾衰竭,海水淹溺 海水含35氯化钠、大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用,肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受海水损伤后,大量蛋白质及水分向肺泡腔和肺泡间质渗出,引起肺水肿、血容量降低、低蛋白血症、高钠血症。 高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞,甚至心搏骤停; 高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能,使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低。,淹溺患者表现为神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失、处于临床死亡状态。 (1)症状:近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。海水淹溺者口渴感明显,最初数小时可有寒战、发热。,临床表现,临床表现,(2)体征:皮肤发绀,颜面肿胀,球结膜充血,口鼻充满泡沫或泥污。近乎淹溺者常出现精神状态改变,烦躁不安,抽搐、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅、急促或停止。腹部膨隆,四肢厥冷。,【护理问题】,1气体交换受损 与淹溺后引起喉痉挛或水进入呼吸道引起气道不畅、有效肺组织减少有关。 2有窒息的危险 与喉头痉挛有关。,救护原则,迅速将病人救离水面 立即恢复有效通气 心肺复苏 对症处理,救治与护理,(一)现场救护缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素。因此,快速、有效的现场救护,尽快进行通气和供氧是最重要的紧急抢救措施。,现场急救- 迅速将淹溺者救出水面,(1)水中急救 自救:不会游泳者,采取仰面体位,头顶向后,口鼻向上露出水面,保持冷静,设法呼吸,等待他救。 会游泳者,当腓肠肌痉挛时,将痉挛下肢的大脚趾用力往上方拉,使大脚趾跷起,持续用力,直至剧痛消失,痉挛也就停止; 若手腕肌肉痉挛,自己将手指上下屈伸,并采取仰卧位,用两足划游。,现场急救,(1)水中急救 他救:救护者应从其背后接近,用一只手从背后抱住淹溺者头颈,另一只手抓住淹溺者手臂,游向岸边。救护时应防止被淹溺者紧紧抱住。,自救 身体抱成团,深吸一口气,把脸浸入水。,他救,救护者应镇静,尽可能脱去衣裤、鞋靴。 如救护者不习水性,可带救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等,或投下绳索、竹竿等,使淹溺者握住再拖带上岸。 注意不要被溺水者紧抱缠身而双双发生危险,如被抱住,应放手自沉,使淹溺者手松开,再进行救护。,淹 溺 -现场急救,(2)地面急救 畅通呼吸道(首要步骤):立即清除淹溺者口、鼻中的杂草、污泥,保持呼吸道通畅。,救治与护理,(1)倒水处理: 1)膝顶法: 2)肩顶法: 3)抱腹法: (1)膝顶法:急救者取半蹲位,一腿跪地,另一腿屈膝,将淹溺者腹部横置于救护者的屈膝上,使其头部下垂,呈俯卧状,并用手平压其背部,使呼吸道及消化道内的水倒出,(2)肩顶法:急救者抱起淹溺者的双腿,将其腹部置于急救者的肩部,使淹溺者背部朝上,头胸部下垂,抖动患者或快步奔跑,使淹溺者肺、胃内的积水倒出。,(3)抱腹法:急救者从溺水者背后双手抱住其腰腹部,使淹溺者背部在上,头胸部下垂,抖动淹溺者,以利迅速排出积水,倒水图示,1)膝顶法: 2)肩顶法: 3)抱腹法:,救治与护理,注意事项: 应尽量避免因倒水时间过长而延误心肺复苏等措施的进行。 倒水时注意使淹溺者头胸部保持下垂位置,以利积水流出。 心肺复苏: 对呼吸和心跳停止的患者,清理呼吸道后要尽快实施。,院内救护,1防治低温 迅速将患者置于抢救室内,换下湿衣裤,注意保暖,冷水淹溺者及时复温对预后非常重要,可酌情采用体外或体内复温措施。,2维持呼吸功能 给予高流量吸氧,保持呼吸道通畅是维持呼吸功能的前提,根据患者情况可行气管插管并机械通气,必要时行气管切开术。早期应用广谱抗生素,控制呼吸道感染。,3维持循环功能 患者心跳恢复后常有血压不稳或低血压状态,注意监测有无低血容量的表现,纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡,做CVP监测,以便控制好输液的量和速度。 海水淹溺者大量液体渗入肺组织,导致血容量偏低,应及时补充液体,可选用5%葡萄糖溶液、血浆或低分子右旋糖酐,纠正血液浓缩。切忌输入生理盐水,及时纠正高钾血症和酸中毒。,淡水淹溺者适当限制入水量,应用20%甘露醇250ml及肾上腺皮质激素静脉滴注,防治脑水肿。静滴3%氯化钠溶液500ml或输入全血、浓缩血浆白蛋白,减轻肺水肿,纠正血液稀释和阻止红细胞溶解。,输液护理,监测患者血压和尿量,淡水淹溺者严格控制输液速度,从小剂量、低速度开始,防止短时间内进入大量液体,从而加重肺水肿和血液稀释。肺水肿患者可在加压吸氧的同时,给予30%40%乙醇加入湿化瓶中随氧气吸入。海水淹溺者常出现血液浓缩,应及时遵医嘱输入5葡萄糖溶液和血浆等,切忌输入生理盐水。,3复温护理,冷水淹溺者及时复温,使患者体温恢复到3032。 复温方式分为两种: 被动复温:为患者覆盖保暖棉被、棉毯或将室温调高。 主动复温:可应用热水袋、热辐射等方法进行体外复温,或采用加温加湿给氧、加温静脉输液(43)等方法进行体内复温。,健康教育,(1)小儿游泳时须有成人看护。 (2)游泳场所要有救护员,水深要有明显的警示标志。 (3)学会游泳是预防淹溺的有效措施,教育落水者学会自救和他救。 (4)对自杀淹溺者嘱家属多陪伴开导,以消除患者自杀的念头。 (5)建议心脑血管患者、癫痫患者、饮酒后或服用镇静药物后避免游泳。,第三节 电 击 伤,电击伤,俗称触电,是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍,甚至发生心搏呼吸骤停,电击伤可分为超高压电伤或雷击、高压电伤和低压电伤三种类型。,开封一男子今日早晨在田间接电话, 被雷击中身亡,病情评估与判断,(1)全身表现:轻者表现为痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、四肢软弱、表情呆滞,呼吸及心跳加速,头痛、头晕、心悸等,皮肤灼伤处疼痛。高压电击时,常发生神志丧失,心搏呼吸骤停。室颤是低压电电击后常见的表现。,
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