高血压脑出血外科治疗,禹城市中医医院,高血压性脑出血,发病率：占在脑血管疾病中1/3,死亡率：占脑血管疾病的首位,死亡率：,血肿量大于80ml，100%死亡,血肿量在50-60ml者，死亡率为78-90%,伴有脑室内出血者，死亡率为45-76%,高血压性脑出血的四级分级法,1981年脑血管专题学术会议拟定,级 神志清楚至昏睡，不完全偏瘫 级 浅昏迷至中度昏迷，完全性偏瘫 级 中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大 级 深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧 瞳孔散大，有明显的生命体征改变,出血多发生在以下五个部位：,基底节的壳核出血最多，约占55%,大脑半球皮层下出血约占15%,丘脑出血占10% 脑干出血占10% 小脑出血占10%,6,高血压脑出血的治疗,内科治疗 外科治疗,7,Juvela手术和非手术的前瞻性研究,仅在GCS为7-10分的病人中手术组的结果明显优于非手术组。,8,王忠诚神经外科学p866,9,王忠诚神经外科学,10,手术适应征,1.根据临床表现,2.根据血肿部位,11,1.根据临床表现：,1)发病后病人呈嗜睡状态，临床状况为级者 2)临床状况为级者，或已发生颞叶钩回疝的病人，应争取超早期清除血肿。 3)病情缓慢进展，或内科治疗过程中病情继续加重，应争取在脑组织未遭受不可逆的损害前清除血肿。 4)年龄在65岁以下，无严重的心、肺、肝、肾功能不全。 5)手术后病情一度好转，待经过一段时间后症状又逐渐加重，CT扫描确定血肿复发者，应再次手术。,12,2.根据血肿部位：,1)壳核和皮层下出血血肿量30ml，伴有中线移位。 2)丘脑出血，血肿量在10ml以上。 3)小脑出血，血肿量10ml。 4)脑干出血，血肿量5ml,血肿接近脑干表面。 5)脑室内出血，充满整个脑室系统3/4以上，形成阻塞性脑积水。,13,1)病情垂危、年龄超过70岁的深昏迷病人不宜手术。 2)临床状况级，脑疝晚期，双侧瞳孔已散大，不宜手术。 3)全身情况极差，有高热、呼吸道不畅等严重肺部并发症，或有严重的冠心病、供血不足，以及肾功能衰竭，或多脏器功能损害者不宜手术。 4)严重高血压应在基本控制血压后再进行手术。 5)脑出血量小，病人情况良好，保守治疗可以治愈者。,手术禁忌证,14,最佳手术时间?,及时解除血肿对脑组织的压迫，而且能减少血肿周围组织的水肿和坏死，使神经功能的最大限度恢复。,早期手术 (即在出血1-5天手术),此时手术效果较好。因为出血天内植物神经中枢功能紊乱，生命体征多不稳定；而出血数天后，血肿和脑水肿造成的颅内压增高逐渐明显，都不利于手术。,此时，植物神经功能紊乱、脑水肿多已消退，血肿与脑组织分界清楚，手术比较容易，再出血的机会也减少。,晚期手术 (即在出血1-2周后),超早期手术 (即在出血24小时内手术),15,手术入路和方法,骨瓣开颅血肿清除术 小骨窗开颅血肿清除术 立体定向引导下血肿清除或引流术 锥颅引流术（碎吸术） 神经内镜辅助血肿清除术,16,手术术式选择：,最短路径，最佳暴露。 根据病情 、血肿大小。 根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂、颞上回） 根据医院硬件条件选择。 个体化（视角、血肿形态）,17,根据血肿的部位分述,一. 壳核血肿 二. 丘脑血肿 三. 脑皮质下血肿 四. 小脑内血肿 五. 脑干血肿 六. 脑室内血肿,18,一壳核血肿(基底节外侧型血肿),19,屏状核,壳核,尾状核头,尾状核尾,丘脑,苍白球,豆状核,纹状体,20,21,该区是高血压脑出血最常见的部位,壳核出血多呈垂直方向发展 血肿增大过程中首先累及壳核、锥体束、尾状核头所构成的三角区,当此部位破坏后血肿即穿入侧脑室,22,壳核出血向外侧扩展者 可波及外囊、屏状核和岛叶病人意识障碍较轻，可无明显偏瘫。,出血向内侧扩展者可产生不同程度的偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍和向病侧的同向凝视等症状。,23,24,25,开颅血肿清除术头皮切口,26,【手术技巧】,经外侧裂入路,经颞叶入路,27,28,29,又称基底节内侧型血肿,二丘脑血肿,30,丘脑血肿,丘脑的前部丘脑的后内侧丘脑的后外侧部分,丘脑的供血来源主要是丘脑穿动脉,后交通动脉前丘脑穿动脉,大脑后动脉近侧段内侧中央支，通过后穿质供应后(丘脑穿动脉),大脑后动脉的外侧中央支(丘脑膝状体动脉),31,Kitamura(1980)根据CT表现把丘脑出血分为下列四型：,丘脑型丘脑内囊型丘脑底部中脑型脑室型,血肿局限于丘脑外或内侧核群或以它们中心略扩大呈小卵圆型。,血肿由丘脑向外扩大累及内囊。,血肿由丘脑向内下方扩大，累及丘脑底部和中脑。,血肿累及丘脑邻近结构，破入侧脑室和三脑室。,32,意识障碍较轻，临床上可出现丘脑定位症状,高热、昏迷、完全性偏瘫,小量,局限丘脑出血,丘脑内侧,眼部症状:眼球垂直运动障碍，瞳孔缩小及对光反应迟钝，眼球聚合不能等,丘脑外侧,感觉障碍,丘脑大量出血,33,由于丘脑出血的外科治疗效果不佳，手术指征应从严掌握!,手术结果:,34,【手术技巧】,经额叶皮质经顶叶皮质进入侧脑室的入路,根据血肿位于丘脑的前部或后部的不同,分别采用,35,丘脑出血,36,三脑皮质下血肿,37,三脑皮质下血肿,各个脑叶均可发生，多见于顶叶和颞叶。,脑白质内的小血管破裂,基底节出血扩展而来,大脑皮层下白质内的出血,38,39,40,【手术技巧】,以脑叶出血部位为中心作马蹄型切口,41,42,手术结果:,其中血肿量80ml者，都死亡40-80ml者,Radberg报告脑叶出血病人：,手术组 30%， 非手术组 70%。,死亡率:,非手术组 都死亡 手术组 均存活,*两组的生存质量无明显差异,43,四小脑内血肿,44,小脑内血肿,小脑上动脉的分支齿状核动脉破裂所致,原发性小脑出血中约2/3为高血压动脉硬化引起,因后颅窝容积小，邻近脑干，死亡率较高。,小脑出血的量一般在10-30ml之间,45,Sano根据血肿大小把小脑出血分为下列三型: (1980),小型血肿的最大直径 等于或小于2cm 中型血肿的最大直径 为2-3cm 大型血肿的最大直径 大于3cm。,46,小脑出血,47,Little证明血肿横径3cm是个界限，大于此界限，全部有脑积水，多数有脑室内出血，意识逐渐恶化，应及时手术。,由于小脑出血的外科治疗效果很好，应根据手术指征及时手术清除血肿!,48,【手术技巧】,枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口,发生于桥脑较多，位于中央部分，血肿直径1-3cm。,桥脑动脉从基底动脉垂直分出，易发生微型动脉瘤，在血压波动时发生出血。,五脑干血肿,桥脑,50,中脑出血多由基底节或桥脑出血延伸而来,延髓出血更少见，多由于桥脑出血的扩展,中脑,延髓,51,桥脑出血,52,Sano(1980)根据血肿大小把脑干出血分为下列三型。,小型血肿,中型血肿,大型血肿,占据几乎整个桥脑，也累及小脑。,最大直径大于1cm，即不超过桥脑横断面的1/3。,最大直径小于1cm，即不超过桥脑横断面的1/4,53,按脑干血肿的不同部位，可采用不同的入路和方法。,清除中脑血肿 采用经颞下入路 清除桥脑内血肿 采用经岩骨入路 清除第四脑室底血肿,【手术技巧】,（即菱形窝附近的桥脑延髓）,采用经枕下第四脑室入路。,54,经开颅或立体定向手术治疗成功 成功的例数很少,手术结果:,55,六脑室内血肿,56,血液穿破脑室壁进入脑室系统,很少见,原发于脑室内的出血,多因脑室壁微小血管畸形破裂 或 脉络丛破裂出血所致,脑室出血继发于脑室附近的出血,97%,57,脑室内出血,58,脑室出血继发于脑室附近的出血,59,血液进入脑室的途径为：,壳核出血经尾状核头部和内囊的脆弱的三角区或经丘脑破入,丘脑内侧型血肿破入,小脑或桥脑出血,侧脑室,第三脑室,第四脑室,60,【手术技巧】,脑室内注射尿激酶,脑室穿刺引流,61,脑室外引流术,简单易行，安全有效，可在床边进行，主要适用于脑室内血肿，对出血影响脑脊液循环出现急性梗阻性脑积水时，外引流术也可以用来缓解颅内压，亦可作为开颅清除血肿前的应急措施以缓解症状。,62,63,64,手术治疗脑室内血肿的死亡 率已降至30%左右。,手术结果:,65,典型患者病情诊疗过程,66,发病1小时，神志模糊，瞳孔大小正常。,67,入院半小时，右侧瞳孔散大，浅昏迷状态，病理征阳性。,68,切口设计,69,术后8小时余，昏迷，右侧瞳孔仍中等散大，光反射消失。,70,术后48小时，患者神志模糊，瞳孔正常。,71,术后1周，生命体征平稳，瞳孔正常，左侧肢体瘫，巴氏征阳性。,72,术后2周，神志清晰，生命体征平稳，左侧肢体肌力0级。,73,并发症,1.颅内感染：患者开颅手术2次，术后留置引流管3根，持续中度发热，考虑为血性脑脊液刺激体温调节中枢所致，但一直担心颅内感染的发生，期间行脑脊液化验3次，结果正常。 2.脑积水：脑室引流管共留置16天，期间反复给予间断夹管、抬高引流瓶等措施。,74,END,