重症患者恶性心律失常的处理,2015-06-26衢化,浙江医院ICU 龚仕金,背 景,ICU恶性心律失常 较常见的临床急症或危重症之一 继发于危重病基础上，与某些心脏病或危重症同时伴发 大部分恶性心律失常对血流动力学可能会产生严重影响或潜在影响 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命 患者病情复杂，临床表现容易重叠，极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡 医护人员现状：培训与专业背景 需要及时辨认及紧急处理，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的轻重缓急,您期望获得哪些信息？,ICU恶性心律失常的识别 ICU恶性心律失常的处理 重视整体灌注氧合与诱因 有脉 or 无脉 药物 or 除颤,ICU常见心律失常的分类,ICU常见严重心律失常的病因与诱因,器质性心脏病 非心源性疾病 电解质紊乱和酸碱平衡失调 医源性因素 某些生理性因素 物理和化学因素的作用与中毒,恶性室性心律失常多伴有严重的器质性心脏病 重视基础心脏病，更应关注心外因素！,急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是ICU病房引发心律失常不可忽视的原因 其主要机理：心肌细胞电生理异常 心肌抑制因子释放进入血液循环 致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害 免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用 严重缺血或缺氧引起心肌细胞代谢紊乱 心脏自主神经功能发生紊乱等均可引起,非心源性疾病,危重患者出现不明原因的心律失常要特别注意对医源性因素的排查 促心律失常因素 应用作用于心血管受体药物：容量 vs NE/Dobut 洋地黄与非洋地黄类强心药 某些快速脱水药物 具有致心律失常作用或心肌损害作用的药物 特别是抗心律失常药物的致心律失常作用 实施动静脉有创操作、急性心肌梗死溶栓治疗,医源性因素,心电图在ICU中的应用,心电图在ICU抢救治疗中自始至终起着关键且重要的作用 心电图是心律失常诊断与鉴别诊断的重要手段和依据，无论是查体发现还是监护显示出现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全导心电图描记 对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时可做较长的心电图描记，然后再进行分析 心电图监测12导联心电图治疗处理形成密切的关系 需要和临床密切结合,ECG监测,ECG监测是所有监测的基础，任何专业的ICU都应把ECG监测放在首位 ECG监测的目的 及时探知有无致命性心律失常 根据储存的数据和趋势资料，对患者的病情作出分析 临床症状和ECG的联系 判断治疗结果，为进一步处理提供根据 其它ECG改变，如ST段监测等。有一定局限性 要达到以上目的，一定要保证ECG监测的质量,重视看家本领：ECG,寻找P波规律，确定主要心律,心电图分析首先要找出P波，并观察其形态、方向及规律，这是心电图分析时的首要任务 其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的 有无过早出现的 P波房性期前收缩 注意有无逆行P波，提示为房室结性心律、房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速 如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波， 多提示为房扑 如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波形，RR间期绝对不规则，多提示为房颤,RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义,RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动,心率快的房颤有时会因RR间隔相对规则被误认为阵发性室上性心动过速,普通（）型：在II、III、aVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿状F波），等电位线不能确认 非普通（II）型：在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能确认间隔的等电位线 心房率在240340次/分，多数情况下以2:1至4:1传导,RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义,如伴有RR间隔传导比例不规律的F波，一般提示为心房扑动,对快速性心律失常的鉴别诊断,室上性心动过速大多情况下为窄QRS。QRS波形一般与窦性心律时的波形相同 能看见提前出现 P波是房性心动过速 若不伴有心房的逆向传导则看不到P波，若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P波，有时其与QRS波重叠则可以看不到P波,宽QRS波群心动过速,是指QRS波群时间0.12S，频率超过正常范围的心动过速 80%以上为室性心动过速，特别 QRS波群时间 0.14S者,20%为室上性心动过速合并室内传导异常，少数情况下为预激伴房颤,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 诊断步骤,第一步：评价血流动力学状态 不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定12导联心电图 室性心动过速 室上性心动过速伴差传 旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 规则：室速，室上速伴差传 不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速）,其心电图呈宽QRS波群时有被误认为室性心动过速的可能性 能看见带波的RR间隔绝对不等,预激综合征伴房颤,需要立即处理的室性心律失常,室性心动过速 不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理 心室颤动 必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤 室性早搏 并非所有室早都需急诊处理 应该急诊治疗 合并心肌缺血，急性或严重心功能不全 某些特殊情况：低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征等 处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗,AMI合并室早、短阵室速,在应用再灌注，抗血小板、阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则可以观察，不需治疗,室速的分类和诊断,根据室速的持续时间 持续性室速和非持续性室速 根据心电图图形 单形室速，多形室速 根据血流动力学状况分类 血流动力学不稳定的室速指发作时出现急性神志改变，进行性胸痛，低血压或其他休克体征 有脉or无脉 根据是否合并器质性心脏病,持续单形室速,非持续性单形室速,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤，应按室颤进行心肺复苏处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为扭转性室速 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,Tdp持续发作,1966年，法文；torsade(s) de pointes，TdP 临床分型 先天性长QT综合征或肾上腺素能依赖性LQTS (有遗传倾向) 药物性或间歇性依赖性LQTS（部分药物、电解质紊乱可诱发）,TdP发作,间歇依赖性T波,QRS波的尖端扭转 短长短周期现象诱发 QT间期延长或有高大的T-U 融合 转归：能自行终止，少数蜕化为心室颤动，一旦心室颤动发生很难自行终止,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等 没有QT延长，没有短长短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 治疗上以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,恶性心律失常的处理原则,原发疾病和诱因的治疗 伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗 急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制 某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正,终止心律失常 有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤或无脉搏室速，此时终止心律失常成了首要和立即的任务 持续室速也应采取措施使其终止 改善血流动力学状态：某些心律失常（如快速房颤）影响血流动力学，反复发作。使用了一些抗心律失常药物（如胺碘酮）可使发作的频率明显减慢，变为血流动力学可以耐受 处理与心律失常有关的事宜,恶性心律失常的处理原则,重视基础心脏病和诱发因素,处理时要考虑的问题 是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,QRS整齐的心动过速 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用维拉帕米，腺苷 室速或诊断不清，可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 处理步骤,电复律治疗持续单形室速 若血流动力学稳定需要镇静 应采用同步电复律 应根据不同情况使用不同电量，若无历史治疗记录可借鉴，可从100J开始 无效可逐渐增加电量，最大可达360J（ 200J，双相）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速 抗心律失常药物的应用,建议使用胺碘酮（IIa) 首剂150mg，10分钟 需要时可以重复 每日最大2.2g 也可使用普鲁卡因胺或索他洛尔,持续室速：终止发作,对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物 可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止 可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：穷追不舍 静脉补钾补镁 心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素 胺碘酮等类药物禁忌 可考虑用阻滞剂（有起搏器）或利多卡因,可延长QT的药物,可延长QT的药物,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）等 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,胺碘酮,静脉胺碘酮的适应症 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（b） 合并心功能不全的房颤进行室率控制 特别适用于有心功能受损的病人,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,利多卡因,目前应用有明显减少趋势 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 不推荐用于无室早的AMI的预防 在室性心律失常治疗中，利多卡因作为次选药放在胺碘酮、普鲁卡因胺、索他洛尔之后,受体阻滞剂,主要用于急性冠脉综合征，可降低非致命性再梗塞及复发性缺血的发生率。降低未溶栓患者的死亡率 阻滞剂还是有效的抗心律失常药物，可降低室颤的发生率 至今为止没有大规模单独使用阻滞剂治疗心律失常的试验资料，但所有指南和专家共识几乎一致地认可阻滞剂在治疗心律失常中地地位 在室性心律失常风暴中（定义是持续室速每天发作超过2次以上），阻滞剂的效果有时是十分显著的 在抗心律失常药物的联合治疗中，十分推荐阻滞剂与胺碘酮的联合,盐酸普罗帕酮,多用于无器质心脏病或心功能较好的患者 静脉较广泛用于室上速的终止 用于房颤的终止和维持治疗 不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常 有些国家已经取消该药的室性心律失常的适应症,盐酸索它洛尔,静脉可用于室性和室上性心律失常的治疗 注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速 心功能不好时慎用 在急诊心律失常的治疗中，该药无论在哪种心律失常中都不是首选药物,镁 剂,临床试验没有证实镁剂对改善一般室速有更有益的作用 指征仅限于低镁血症和尖端扭转性室速 AMI已不再推荐预防性应用镁剂,ICU恶性心律失常：可干预因素,对血流动力学有明显影响的急性心律失常，无论何种类型都可能在短时间内致命，因此，快速的心电图判定是治疗的关键，同时，对急性致命性心律失常应予以果断处理 总体治疗原则 在适当的时机使用适当的技术：药物or除颤 尽快使用有效的抗心律失常药物 药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术 对不易辨认的宽QRS波心动过速应按室性心动过速处理 尽快查找病因并采取针对性治疗,关键信息,Thank you!,